委託監督稽核員——利用管理與個案管理（LVN/RN）——遠端
在Alignment Health為受委託提供者執行Medicare利用管理與個案管理稽核。評估合規性、監督改善措施，並支援監管準備工作。
說明
- 依據監管、合約及業界標準執行利用管理與個案管理稽核。
- 評估受委託實體是否符合CMS、合約及Alignment Health利用管理／個案管理要求。
- 確保文件完整、有條理，並隨時可供稽核查閱。
- 使用核准的方法、抽樣標準及以風險為基礎的技術執行稽核。
- 向受委託醫療服務提供者組織傳達稽核範圍、預期、時程、文件要求、發現事項及改善措施。
- 呈報稽核發現，釐清根本原因與績效落差，並指導受委託方落實改善措施要求。
- 審查並驗證改善行動計畫及補救證據。
- 監控改善行動計畫進度，並完成後續追蹤直至解決。
- 運用歷史結果、監測資料、臨床趨勢及營運挑戰識別高風險領域。
- 建議稽核優先順序，並視需要調整稽核範圍與時程。
- 將新興風險、異常發現、系統性疑慮及複雜改善行動計畫事項升級呈報給稽核管理經理。
- 為領導階層、委員會、監管機構及高階主管製作稽核摘要、報告、儀表板及相關資料。
- 與受委託方績效、臨床營運、品質、法遵及其他利害關係人合作。
- 同時管理多項稽核，並支援培訓、教育、監管稽核準備及特別專案。
職位要求
- 具備3至5年利用管理與個案管理經驗，曾在健康維護組織、Medicare Advantage及／或獨立執業協會環境中工作，並深入了解管理式醫療臨床營運。
- 具備Medicare管理式醫療利用管理／個案管理經驗，包括受委託方監督與稽核經驗。
- 至少具備1至2年對受委託實體及／或輔助醫療服務提供者執行監督稽核的經驗。
- 詳細了解CMS、HICE或同等的利用管理／個案管理要求。
- 持有護理學學士學位或同等資格。
- 深入了解Medicare稽核實務，以及管理利用管理／個案管理的州與聯邦法規。
- 能在多個同時進行的工作流程中組織並維護準確、完整且可供稽核的紀錄。
- 具備高度細心、分析思考與問題解決能力，能評估資料、辨識模式並找出根本原因。
- 能獨立工作、設定優先順序、主動採取行動，並在有限監督下按時完成指派工作。
- 能以清晰、專業的書面及口語方式傳達稽核發現、預期與技術資訊。
- 保護機密資訊，並遵守HIPAA及所有其他隱私與資料安全標準。
- 與同事、內部利害關係人、受委託實體及外部合作夥伴建立有效的工作關係。
- 能使用百分比、比例及其他計算方式，並在稽核工作需要時應用基礎代數與幾何概念。
- 精通Microsoft Office，尤其是Excel、Word、PowerPoint及Outlook。
- 了解醫療術語、電子病歷（EMR）及個案管理系統。
- 準確遵循指示、維護資料完整性，並在評估稽核證據時運用良好判斷力。
- 能準確輸入資料，包括使用數字鍵盤盲打。
- 了解州與聯邦利用管理／個案管理要求及管理式醫療營運架構。
- 持有有效且不受限制的州級執業執照，資格為執業職業護士（LVN）或註冊護士（RN）。