Alignment Health is een zorgverzekeraar die zich richt op het verbeteren van de zorg voor Medicare-verzekerden, in het bijzonder senioren, mensen met chronische aandoeningen en kwetsbare personen. Het bedrijf werd opgericht in 2013 en combineert een gepersonaliseerd zorgmodel met technologie en een 24/7 bereikbaar concierge-zorgteam dat ondersteuning coördineert met betrouwbare lokale zorgverleners. De activiteiten van Alignment Health omvatten zowel zorgverlening als verzekeringen, met als doel de zorg toegankelijker, responsiever en kostenbewuster te maken voor verzekerden. Alignment Health werft medewerkers voor een groeiende zorgorganisatie die zich inzet voor de behoeften van Medicare-gemeenschappen.
Auditor toezicht op delegaties – zorggebruik en casemanagement (LVN/RN) – op afstand
Voer audits uit op het gebied van Medicare-zorggebruikbeheer en casemanagement voor gedelegeerde zorgaanbieders bij Alignment Health. Beoordeel naleving, bewaak corrigerende maatregelen en ondersteun de voorbereiding op toezicht en regelgeving.
Verenigde Staten$ 77.905 – $ 116.858 / jaar
Op afstandVoltijdMediorSeniorVereiste Taal: EngelsAuditorBeschrijving
- Voer audits uit op zorggebruikbeheer en casemanagement aan de hand van wettelijke, contractuele en branchegerichte normen.
- Beoordeel of gedelegeerde entiteiten voldoen aan de CMS-, contractuele en UM/CM-vereisten van Alignment Health.
- Houd documentatie volledig, geordend en gereed voor auditbeoordeling.
- Voer audits uit met goedgekeurde methoden, steekproefcriteria en risicogebaseerde technieken.
- Communiceer de auditomvang, verwachtingen, planningen, documentatievereisten, bevindingen en corrigerende maatregelen aan organisaties van gedelegeerde zorgaanbieders.
- Presenteer bevindingen, verduidelijk grondoorzaken en prestatiehiaten en begeleid gedelegeerde partijen bij de vereisten voor corrigerende maatregelen.
- Beoordeel en verifieer plannen voor corrigerende maatregelen en bewijs van herstel.
- Bewaak de voortgang van plannen voor corrigerende maatregelen en voer vervolgactiviteiten uit totdat zaken zijn opgelost.
- Gebruik historische resultaten, monitoringsgegevens, klinische trends en operationele uitdagingen om gebieden met een hoog risico te identificeren.
- Adviseer over auditprioriteiten en pas de auditomvang en planningen indien nodig aan.
- Escaleer opkomende risico’s, onregelmatige bevindingen, systemische aandachtspunten en complexe kwesties rond corrigerende maatregelen aan de manager Auditadministratie.
- Ontwikkel auditsamenvattingen, rapporten, dashboards en materiaal voor leidinggevenden, commissies, toezichthouders en directieleden.
- Werk samen met Delegate Performance, Clinical Operations, Quality, Compliance en andere belanghebbenden.
- Beheer meerdere audits tegelijk en ondersteun trainingen, voorlichting, de voorbereiding op regelgevende audits en speciale projecten.
Vereisten
- Breng 3–5 jaar ervaring mee in zorggebruikbeheer en casemanagement binnen een HMO-, Medicare Advantage- en/of IPA-omgeving, inclusief diepgaande kennis van klinische managed-careactiviteiten.
- Heb eerdere ervaring met Medicare Managed Care UM/CM, inclusief toezicht op en audits van gedelegeerde partijen.
- Heb minstens 1–2 jaar ervaring met het uitvoeren van toezichtsaudits bij gedelegeerde entiteiten en/of aanvullende zorgaanbieders.
- Beschik over gedetailleerde kennis van CMS-, HICE- of vergelijkbare UM/CM-vereisten.
- Beschik over het vereiste bachelordiploma verpleegkunde of een gelijkwaardige kwalificatie.
- Beschik over grondige kennis van Medicare-auditpraktijken en staats- en federale regelgeving voor UM/CM.
- Organiseer en onderhoud nauwkeurige, volledige en auditklare dossiers voor meerdere gelijktijdige werkstromen.
- Pas sterke aandacht voor detail, analytisch denkvermogen en probleemoplossende vaardigheden toe om gegevens te beoordelen, patronen te herkennen en grondoorzaken vast te stellen.
- Werk zelfstandig, stel prioriteiten, neem initiatief en rond toegewezen werk volgens planning af met beperkte begeleiding.
- Communiceer auditbevindingen, verwachtingen en technische informatie duidelijk en professioneel, zowel schriftelijk als mondeling.
- Bescherm vertrouwelijke informatie en volg HIPAA en alle overige normen voor privacy en gegevensbeveiliging.
- Bouw effectieve werkrelaties op met collega’s, interne belanghebbenden, gedelegeerde entiteiten en externe partners.
- Gebruik percentages, verhoudingen en andere berekeningen en pas waar nodig basisbegrippen uit algebra en geometrie toe voor auditwerk.
- Beschik over gevorderde vaardigheden in Microsoft Office, met name Excel, Word, PowerPoint en Outlook.
- Begrijp medische terminologie, elektronische medische dossiers (EMR) en casemanagementsystemen.
- Volg instructies nauwkeurig, bewaak de gegevensintegriteit en gebruik gezond oordeel bij het beoordelen van auditbewijs.
- Voer gegevens nauwkeurig in, inclusief typen met het numerieke toetsenblok.
- Begrijp staats- en federale UM/CM-vereisten en operationele kaders voor managed care.
- Beschik over een actieve, onbeperkte staatslicentie als Licensed Vocational Nurse (LVN) of Registered Nurse (RN).