Alignment Health är ett sjukförsäkringsbolag som fokuserar på att förbättra vården för Medicare-medlemmar, särskilt äldre, personer som lever med kroniska sjukdomar och personer som är sköra. Företaget grundades 2013 och kombinerar en personlig vårdmodell med teknik och ett vårdteam som erbjuder concierge-service dygnet runt för att samordna stöd med betrodda lokala vårdgivare. Verksamheten omfattar både vårdleverans och försäkring, med fokus på att göra vården mer tillgänglig, lyhörd och kostnadsmedveten för medlemmarna. Alignment Health rekryterar inom en växande hälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser behoven hos Medicare-samhällen.
Revisor för delegerad tillsyn – användning och ärendehantering (LVN/RN) – distansarbete
Genomför granskningar av Medicare-baserad användningsstyrning och ärendehantering för delegerade vårdgivare hos Alignment Health. Utvärdera efterlevnad, övervaka korrigerande åtgärder och stöd beredskapen inför regulatorisk granskning.
Beskrivning
- Genomför granskningar av användningsstyrning och ärendehantering mot regulatoriska krav, avtalskrav och branschstandarder.
- Bedöm delegerade enheters efterlevnad av CMS-krav samt Alignment Healths avtalsbaserade krav och krav på användningsstyrning och ärendehantering.
- Se till att dokumentationen är fullständig, strukturerad och redo för granskning.
- Genomför granskningar med godkända metoder, urvalskriterier och riskbaserade tekniker.
- Kommunicera granskningens omfattning, förväntningar, tidsplaner, dokumentationskrav, resultat och korrigerande åtgärder till delegerade vårdgivarorganisationer.
- Presentera resultat, tydliggör grundorsaker och prestationsbrister samt vägled delegerade organisationer om kraven på korrigerande åtgärder.
- Granska och verifiera planer för korrigerande åtgärder samt bevis på genomförd åtgärd.
- Övervaka framsteg i planer för korrigerande åtgärder och slutför uppföljningsaktiviteter tills frågorna är lösta.
- Använd historiska resultat, övervakningsdata, kliniska trender och operativa utmaningar för att identifiera högriskområden.
- Rekommendera prioriteringar för granskningar och justera granskningarnas omfattning och tidsplaner vid behov.
- Eskalera framväxande risker, avvikande resultat, systemiska problem och komplexa frågor kring korrigerande åtgärder till chefen för revisionsadministration.
- Ta fram granskningssammanfattningar, rapporter, instrumentpaneler och material för ledare, kommittéer, tillsynsmyndigheter och företagsledningen.
- Samarbeta med Delegate Performance, klinisk verksamhet, kvalitet, regelefterlevnad och andra intressenter.
- Hantera flera granskningar parallellt och samtidigt stödja utbildning, kompetensutveckling, förberedelser inför regulatoriska granskningar och särskilda projekt.
Krav
- Ha 3–5 års erfarenhet av användningsstyrning och ärendehantering inom en HMO-, Medicare Advantage- och/eller IPA-miljö, inklusive djup kunskap om klinisk verksamhet inom managed care.
- Ha tidigare erfarenhet av Medicare Managed Care inom användningsstyrning och ärendehantering med fokus på delegerad tillsyn och granskning.
- Ha minst 1–2 års erfarenhet av tillsynsgranskningar av delegerade enheter och/eller kompletterande vårdgivare.
- Visa detaljerad kunskap om CMS-, HICE- eller jämförbara krav på användningsstyrning och ärendehantering.
- Ha en erforderlig kandidatexamen i omvårdnad eller en motsvarande kvalifikation.
- Ha goda kunskaper om granskningsmetoder för Medicare samt delstatliga och federala bestämmelser som styr användningsstyrning och ärendehantering.
- Organisera och underhålla korrekta, fullständiga och granskningsklara register för flera parallella arbetsflöden.
- Använda stor noggrannhet, analytiskt tänkande och problemlösningsförmåga för att bedöma data, upptäcka mönster och identifiera grundorsaker.
- Arbeta självständigt, prioritera, ta initiativ och slutföra tilldelat arbete enligt tidsplan med begränsad handledning.
- Kommunicera granskningsresultat, förväntningar och teknisk information tydligt och professionellt i skrift och samtal.
- Skydda konfidentiell information och följa HIPAA samt alla andra standarder för integritet och datasäkerhet.
- Skapa effektiva arbetsrelationer med kollegor, interna intressenter, delegerade enheter och externa partner.
- Använda procenttal, proportioner och andra beräkningar samt tillämpa grundläggande algebraiska och geometriska begrepp när granskningsarbetet kräver det.
- Ha avancerade kunskaper i Microsoft Office, särskilt Excel, Word, PowerPoint och Outlook.
- Förstå medicinsk terminologi, elektroniska patientjournaler (EMR) och system för ärendehantering.
- Följa instruktioner noggrant, bevara dataintegriteten och använda gott omdöme vid utvärdering av granskningsunderlag.
- Registrera data korrekt, inklusive touch typing med numeriskt tangentbord.
- Förstå delstatliga och federala krav på användningsstyrning och ärendehantering samt verksamhetsramar för managed care.
- Ha en aktiv och obegränsad delstatslicens som Licensed Vocational Nurse (LVN) eller Registered Nurse (RN).