
Alignment Health ist ein Krankenversicherungsunternehmen, das sich darauf konzentriert, die Versorgung von Medicare-Versicherten zu verbessern – insbesondere von Seniorinnen und Senioren, Menschen mit chronischen Erkrankungen sowie gebrechlichen Personen. Das 2013 gegründete Unternehmen verbindet ein personalisiertes Versorgungsmodell mit Technologie und einem rund um die Uhr erreichbaren Concierge-Versorgungsteam, das die Unterstützung durch vertrauenswürdige lokale Leistungserbringer koordiniert. Die Arbeit von Alignment Health umfasst sowohl die Gesundheitsversorgung als auch das Versicherungswesen und zielt darauf ab, die Versorgung für Mitglieder zugänglicher, reaktionsschneller und kostenbewusster zu gestalten. Alignment Health stellt in einer wachsenden Gesundheitsorganisation Mitarbeitende ein, die sich für die Bedürfnisse von Medicare-Gemeinschaften einsetzt.
Auditor für Delegationsaufsicht – Nutzung und Fallmanagement (LVN/RN) – Remote
Führen Sie Audits zum Medicare-Nutzungsmanagement und Fallmanagement für delegierte Leistungserbringer bei Alignment Health durch. Bewerten Sie die Compliance, überwachen Sie Korrekturmaßnahmen und unterstützen Sie die regulatorische Prüfungsbereitschaft.
77.905 $ – 116.858 $ / Jahr
RemoteVollzeitMittlere StufeSeniorErforderliche Sprache: EnglischAuditorBeschreibung
- Führen Sie Audits zum Nutzungsmanagement und Fallmanagement anhand regulatorischer, vertraglicher und branchenüblicher Standards durch.
- Bewerten Sie die Compliance delegierter Einheiten mit CMS-, Vertrags- und UM/CM-Anforderungen von Alignment Health.
- Halten Sie die Dokumentation vollständig, geordnet und für Prüfungen bereit.
- Führen Sie Audits anhand genehmigter Methoden, Stichprobenkriterien und risikobasierter Verfahren durch.
- Kommunizieren Sie Prüfungsumfang, Erwartungen, Zeitpläne, Dokumentationsanforderungen, Feststellungen und Korrekturmaßnahmen an Organisationen delegierter Leistungserbringer.
- Präsentieren Sie Feststellungen, klären Sie Ursachen und Leistungslücken und unterstützen Sie Delegierte bei den Anforderungen an Korrekturmaßnahmen.
- Prüfen und verifizieren Sie Korrekturmaßnahmenpläne und Nachweise zur Behebung von Mängeln.
- Überwachen Sie den Fortschritt von Korrekturmaßnahmenplänen und führen Sie Folgeaktivitäten bis zur Lösung durch.
- Nutzen Sie historische Ergebnisse, Monitoringdaten, klinische Trends und operative Herausforderungen, um Hochrisikobereiche zu identifizieren.
- Empfehlen Sie Prüfungsschwerpunkte und passen Sie Prüfungsumfang und Zeitpläne bei Bedarf an.
- Eskalieren Sie neu auftretende Risiken, unregelmäßige Feststellungen, systemische Probleme und komplexe Angelegenheiten zu Korrekturmaßnahmenplänen an die Leitung der Prüfungsverwaltung.
- Erstellen Sie Prüfungszusammenfassungen, Berichte, Dashboards und Unterlagen für Führungskräfte, Ausschüsse, Aufsichtsbehörden und die Geschäftsleitung.
- Arbeiten Sie mit den Bereichen Delegiertenleistung, klinische Abläufe, Qualität, Compliance und weiteren Stakeholdern zusammen.
- Steuern Sie mehrere Audits gleichzeitig und unterstützen Sie Schulungen, Weiterbildungen, die Vorbereitung auf regulatorische Prüfungen und Sonderprojekte.
Anforderungen
- Sie verfügen über 3–5 Jahre Erfahrung im Nutzungs- und Fallmanagement in einem HMO-, Medicare-Advantage- und/oder IPA-Umfeld, einschließlich umfassender Kenntnisse klinischer Abläufe im Managed-Care-Bereich.
- Sie verfügen über frühere Erfahrung im Medicare-Managed-Care-UM/CM mit Schwerpunkt auf Aufsicht und Audits delegierter Einheiten.
- Sie haben mindestens 1–2 Jahre Erfahrung mit Aufsichtsaudits delegierter Einheiten und/oder nachgelagerter Leistungserbringer.
- Sie weisen detaillierte Kenntnisse der CMS-, HICE- oder vergleichbarer UM/CM-Anforderungen nach.
- Sie besitzen einen erforderlichen Bachelorabschluss in Pflege oder eine gleichwertige Qualifikation.
- Sie verfügen über fundierte Kenntnisse der Medicare-Prüfverfahren sowie der staatlichen und bundesstaatlichen Vorschriften für UM/CM.
- Sie organisieren und pflegen genaue, vollständige und prüfungsbereite Unterlagen über mehrere parallele Arbeitsbereiche hinweg.
- Sie wenden große Sorgfalt, analytisches Denken und Problemlösungskompetenz an, um Daten zu bewerten, Muster zu erkennen und Ursachen zu identifizieren.
- Sie arbeiten selbstständig, setzen Prioritäten, ergreifen die Initiative und erledigen Aufgaben termingerecht mit begrenzter Aufsicht.
- Sie kommunizieren Prüfungsergebnisse, Erwartungen und technische Informationen schriftlich und mündlich klar und professionell.
- Sie schützen vertrauliche Informationen und halten HIPAA sowie alle weiteren Standards zum Datenschutz und zur Datensicherheit ein.
- Sie bauen effektive Arbeitsbeziehungen mit Kollegen, internen Stakeholdern, delegierten Einheiten und externen Partnern auf.
- Sie verwenden Prozentsätze, Verhältnisse und andere Berechnungen und wenden bei Bedarf grundlegende algebraische und geometrische Konzepte für Prüfungsarbeiten an.
- Sie verfügen über fortgeschrittene Kenntnisse in Microsoft Office, insbesondere Excel, Word, PowerPoint und Outlook.
- Sie verstehen medizinische Terminologie, elektronische Patientenakten (EMR) und Fallmanagementsysteme.
- Sie befolgen Anweisungen genau, wahren die Datenintegrität und wenden bei der Bewertung von Prüfungsnachweisen ein fundiertes Urteilsvermögen an.
- Sie erfassen Daten genau, einschließlich des Tippens mit dem Zehnertastenfeld.
- Sie verstehen staatliche und bundesstaatliche UM/CM-Anforderungen sowie Rahmenbedingungen für den Managed-Care-Betrieb.
- Sie besitzen eine aktive, uneingeschränkte staatliche Zulassung als Licensed Vocational Nurse (LVN) oder Registered Nurse (RN).