A Alignment Health é uma empresa de seguros de saúde focada em melhorar o atendimento aos beneficiários do Medicare, especialmente idosos, pessoas que vivem com doenças crônicas e pessoas em situação de fragilidade. Fundada em 2013, a empresa combina um modelo de atendimento personalizado com tecnologia e uma equipe de atendimento concierge disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, para coordenar o suporte com prestadores locais de confiança. Sua atuação abrange a prestação de serviços de saúde e seguros, com foco em tornar o atendimento mais acessível, ágil e consciente dos custos para seus beneficiários. A Alignment Health contrata profissionais em uma organização de saúde em crescimento que atende às necessidades das comunidades do Medicare.
Auditor de Supervisão de Delegados - Utilização e Gestão de Casos (LVN/RN) - Remoto
Realizar auditorias de Gestão da Utilização e Gestão de Casos do Medicare para prestadores delegados da Alignment Health. Avaliar a conformidade, supervisionar ações corretivas e apoiar a preparação regulatória.
Estados Unidos$ 77.905 – $ 116.858 / ano
RemotoTempo integralPlenoSêniorIdioma Obrigatório: inglêsAuditorDescrição
- Realizar auditorias de Gestão da Utilização e Gestão de Casos com base em padrões regulatórios, contratuais e do setor.
- Avaliar a conformidade das entidades delegadas com os requisitos do CMS, contratuais e de Gestão da Utilização/Gestão de Casos da Alignment Health.
- Manter a documentação completa, organizada e pronta para revisão de auditoria.
- Realizar auditorias utilizando metodologias aprovadas, critérios de amostragem e técnicas baseadas em risco.
- Comunicar o escopo da auditoria, as expectativas, os cronogramas, os requisitos de documentação, as constatações e as ações corretivas às organizações de prestadores delegados.
- Apresentar as constatações, esclarecer as causas-raiz e as lacunas de desempenho e orientar os delegados sobre os requisitos das ações corretivas.
- Revisar e verificar os Planos de Ação Corretiva e as evidências de remediação.
- Monitorar o progresso dos planos de ação corretiva e concluir as atividades de acompanhamento até a resolução.
- Utilizar resultados históricos, dados de monitoramento, tendências clínicas e desafios operacionais para identificar áreas de alto risco.
- Recomendar prioridades de auditoria e ajustar os escopos e cronogramas conforme necessário.
- Escalar riscos emergentes, constatações irregulares, preocupações sistêmicas e questões complexas de planos de ação corretiva ao Gerente de Administração de Auditoria.
- Desenvolver resumos de auditoria, relatórios, painéis e materiais para líderes, comitês, órgãos reguladores e executivos.
- Colaborar com Desempenho de Delegados, Operações Clínicas, Qualidade, Compliance e outras partes interessadas.
- Gerenciar várias auditorias simultaneamente, apoiando treinamentos, educação, preparação para auditorias regulatórias e projetos especiais.
Requisitos
- Ter de 3 a 5 anos de experiência em Gestão da Utilização e Gestão de Casos em um ambiente de HMO, Medicare Advantage e/ou IPA, incluindo conhecimento profundo das operações clínicas de assistência gerenciada.
- Ter experiência anterior em Gestão da Utilização/Gestão de Casos de Medicare gerenciado, envolvendo supervisão e auditoria de entidades delegadas.
- Ter pelo menos 1 a 2 anos de experiência realizando auditorias de supervisão de entidades delegadas e/ou prestadores auxiliares.
- Demonstrar conhecimento detalhado dos requisitos do CMS, HICE ou equivalentes de Gestão da Utilização/Gestão de Casos.
- Possuir bacharelado obrigatório em enfermagem ou qualificação equivalente.
- Possuir sólido conhecimento das práticas de auditoria do Medicare e das regulamentações estaduais e federais que regem a Gestão da Utilização/Gestão de Casos.
- Organizar e manter registros precisos, completos e prontos para auditoria em vários fluxos de trabalho simultâneos.
- Aplicar forte atenção aos detalhes, pensamento analítico e habilidades de resolução de problemas para avaliar dados, reconhecer padrões e identificar causas-raiz.
- Trabalhar de forma independente, definir prioridades, tomar iniciativa e concluir o trabalho atribuído dentro do prazo, com supervisão limitada.
- Comunicar constatações de auditoria, expectativas e informações técnicas de forma clara e profissional, por escrito e verbalmente.
- Proteger informações confidenciais e seguir a HIPAA e todos os demais padrões de privacidade e segurança de dados.
- Construir relacionamentos de trabalho eficazes com colegas, partes interessadas internas, entidades delegadas e parceiros externos.
- Utilizar porcentagens, proporções e outros cálculos, aplicando conceitos básicos de álgebra e geometria quando necessário para o trabalho de auditoria.
- Demonstrar proficiência avançada no Microsoft Office, especialmente Excel, Word, PowerPoint e Outlook.
- Compreender terminologia médica, prontuários médicos eletrônicos (EMR) e sistemas de gestão de casos.
- Seguir instruções com precisão, preservar a integridade dos dados e usar bom julgamento ao avaliar evidências de auditoria.
- Inserir dados com precisão, incluindo digitação por toque no teclado numérico de 10 teclas.
- Compreender os requisitos estaduais e federais de Gestão da Utilização/Gestão de Casos e as estruturas operacionais da assistência gerenciada.
- Manter uma licença estadual ativa e sem restrições como Enfermeiro Vocacional Licenciado (LVN) ou Enfermeiro Registrado (RN).