Alignment Healthは、特に高齢者、慢性疾患を抱える方、虚弱な方など、Medicareの加入者の医療体験の向上に取り組む医療保険会社です。2013年に設立され、個別化されたケアモデルとテクノロジーを組み合わせ、24時間365日対応のコンシェルジュケアチームを通じて、信頼できる地域の医療提供者と連携しながら支援を調整しています。事業は医療サービスの提供と保険の両分野にわたり、加入者がより利用しやすく、迅速で、費用にも配慮したケアを受けられるよう取り組んでいます。Alignment Healthは、Medicareコミュニティのニーズに応える成長中のヘルスケア組織で人材を採用しています。
委任監督監査員—利用管理・ケース管理（LVN/RN）—リモート
Alignment Healthで委任先プロバイダーのMedicare利用管理およびケース管理監査を実施します。コンプライアンスを評価し、是正措置を監督して、規制対応を支援します。
仕事内容
- 規制、契約、業界標準に基づき、利用管理およびケース管理の監査を実施する。
- 委任先事業体がCMS、契約、およびAlignment Healthの利用管理・ケース管理要件を遵守しているか評価する。
- 文書を完全かつ整理された状態に保ち、監査レビューに備える。
- 承認済みの方法、サンプリング基準、リスクベースの手法を用いて監査を実施する。
- 監査範囲、期待事項、スケジュール、文書要件、所見、是正措置を委任先医療提供者組織に伝える。
- 監査所見を報告し、根本原因と業績上のギャップを明確にして、委任先に是正措置の要件を指導する。
- 是正措置計画と改善証拠を確認・検証する。
- 是正措置計画の進捗を監視し、解決までのフォローアップ活動を完了する。
- 過去の結果、モニタリングデータ、臨床傾向、業務上の課題を用いて高リスク領域を特定する。
- 監査の優先順位を提案し、必要に応じて監査範囲とスケジュールを調整する。
- 新たなリスク、異常な所見、組織的な懸念、複雑な是正措置計画の問題を監査管理マネージャーに報告する。
- リーダー、委員会、規制当局、経営幹部向けに監査概要、報告書、ダッシュボード、資料を作成する。
- 委任先パフォーマンス、臨床業務、品質、コンプライアンス、その他の関係者と連携する。
- 複数の監査を同時に管理しながら、研修、教育、規制監査の準備、特別プロジェクトを支援する。
応募要件
- HMO、Medicare Advantage、またはIPA環境で、利用管理およびケース管理の経験を3～5年有し、マネージドケアの臨床業務を深く理解している。
- 委任先の監督および監査を含む、Medicareマネージドケアの利用管理・ケース管理経験がある。
- 委任先事業体および／または補助医療提供者の監督監査を実施した経験が1～2年以上ある。
- CMS、HICE、または同等の利用管理・ケース管理要件に関する詳細な知識がある。
- 看護学の学士号または同等の資格を有する。
- Medicare監査の実務、および利用管理・ケース管理を規定する州・連邦規制に関する深い知識がある。
- 複数の業務を同時に進めながら、正確で完全な監査対応記録を整理・維持できる。
- データを評価し、パターンを認識して根本原因を特定するための、優れた注意力、分析力、問題解決力がある。
- 自律的に働き、優先順位を設定し、主体的に行動し、限られた監督の下で担当業務を期限内に完了できる。
- 監査所見、期待事項、技術情報を、文書および口頭で明確かつ専門的に伝えられる。
- 機密情報を保護し、HIPAAその他すべてのプライバシーおよびデータセキュリティ基準を遵守する。
- 同僚、社内関係者、委任先事業体、外部パートナーと効果的な協力関係を築ける。
- 監査業務で必要な場合、割合、比率、その他の計算を行い、基礎的な代数・幾何の概念を適用できる。
- Microsoft Office、特にExcel、Word、PowerPoint、Outlookに習熟している。
- 医学用語、電子カルテ（EMR）、ケース管理システムを理解している。
- 指示に正確に従い、データの完全性を維持し、監査証拠の評価で適切な判断を下せる。
- テンキーによるタッチタイピングを含め、正確にデータ入力できる。
- 州・連邦の利用管理・ケース管理要件およびマネージドケアの運営枠組みを理解している。
- 有効で制限のない州の准看護師（LVN）または正看護師（RN）免許を保持している。