Alignment Health este o companie de asigurări de sănătate axată pe îmbunătățirea îngrijirii pentru membrii Medicare, în special pentru vârstnici, persoane care trăiesc cu afecțiuni cronice și persoane fragile. Fondată în 2013, compania combină un model de îngrijire personalizat cu tehnologia și o echipă de îngrijire concierge disponibilă 24 de ore din 24, 7 zile din 7, pentru a coordona sprijinul împreună cu furnizori locali de încredere. Activitatea sa acoperă furnizarea de servicii medicale și asigurările, cu accent pe o îngrijire mai accesibilă, mai promptă și mai atentă la costuri pentru membrii săi. Alignment Health face angajări în cadrul unei organizații de sănătate aflate în creștere, care răspunde nevoilor comunităților Medicare.
Auditor pentru supravegherea delegării - Managementul utilizării și al cazurilor (LVN/RN) - La distanță
Efectuarea de audituri privind Managementul utilizării și Managementul cazurilor pentru furnizorii delegați ai Alignment Health. Evaluarea conformității, supravegherea acțiunilor corective și sprijinirea pregătirii pentru reglementări.
Statele Unite ale Americii77.905 $ – 116.858 $ / an
RemoteNormă întreagăNivel mediuSeniorLimbă Obligatorie: englezăAuditorDescriere
- Efectuarea auditurilor de Management al utilizării și Management al cazurilor pe baza standardelor de reglementare, contractuale și din industrie.
- Evaluarea conformității entităților delegate cu cerințele CMS, contractuale și de UM/CM ale Alignment Health.
- Menținerea documentației complete, organizate și pregătite pentru revizuirea auditului.
- Efectuarea auditurilor folosind metodologii aprobate, criterii de eșantionare și tehnici bazate pe risc.
- Comunicarea domeniului auditului, a așteptărilor, programelor, cerințelor de documentare, constatărilor și acțiunilor corective către organizațiile furnizorilor delegați.
- Prezentarea constatărilor, clarificarea cauzelor principale și a lacunelor de performanță și îndrumarea entităților delegate cu privire la cerințele acțiunilor corective.
- Revizuirea și verificarea planurilor de acțiuni corective și a dovezilor de remediere.
- Monitorizarea progresului planurilor de acțiuni corective și finalizarea activităților de urmărire până la soluționare.
- Utilizarea rezultatelor istorice, a datelor de monitorizare, a tendințelor clinice și a provocărilor operaționale pentru identificarea zonelor cu risc ridicat.
- Recomandarea priorităților de audit și ajustarea domeniilor și programelor de audit după cum este necesar.
- Escaladarea riscurilor emergente, a constatărilor neregulate, a preocupărilor sistemice și a aspectelor complexe legate de planurile de acțiuni corective către Managerul Administrației Auditului.
- Elaborarea de rezumate de audit, rapoarte, tablouri de bord și materiale pentru lideri, comitete, autorități de reglementare și directori executivi.
- Colaborarea cu echipele de Performanță a entităților delegate, Operațiuni clinice, Calitate, Conformitate și cu alți factori interesați.
- Gestionarea simultană a mai multor audituri, sprijinind în același timp instruirea, educația, pregătirea pentru audituri de reglementare și proiectele speciale.
Cerințe
- 3–5 ani de experiență în Managementul utilizării și Managementul cazurilor într-un mediu HMO, Medicare Advantage și/sau IPA, inclusiv cunoștințe aprofundate despre operațiunile clinice de îngrijire coordonată.
- Experiență anterioară în UM/CM pentru Medicare Managed Care, care să includă supravegherea și auditarea entităților delegate.
- Cel puțin 1–2 ani de experiență în efectuarea auditurilor de supraveghere a entităților delegate și/sau a furnizorilor auxiliari.
- Cunoștințe detaliate despre cerințele CMS, HICE sau cerințe UM/CM comparabile.
- Diplomă de licență necesară în asistență medicală sau calificare echivalentă.
- Cunoștințe solide despre practicile de audit Medicare și despre reglementările statale și federale care guvernează UM/CM.
- Organizarea și menținerea unor înregistrări exacte, complete și pregătite pentru audit în mai multe fluxuri de lucru simultane.
- Aplicarea unei atenții deosebite la detalii, a gândirii analitice și a abilităților de rezolvare a problemelor pentru evaluarea datelor, recunoașterea tiparelor și identificarea cauzelor principale.
- Capacitatea de a lucra independent, de a stabili priorități, de a lua inițiativa și de a finaliza la timp activitatea atribuită, cu supraveghere limitată.
- Comunicarea clară și profesională, în scris și verbal, a constatărilor de audit, a așteptărilor și a informațiilor tehnice.
- Protejarea informațiilor confidențiale și respectarea HIPAA și a tuturor celorlalte standarde de confidențialitate și securitate a datelor.
- Construirea unor relații de lucru eficiente cu colegii, factorii interesați interni, entitățile delegate și partenerii externi.
- Utilizarea procentelor, proporțiilor și a altor calcule, aplicând concepte de bază de algebră și geometrie atunci când este necesar pentru activitatea de audit.
- Competență avansată în Microsoft Office, în special Excel, Word, PowerPoint și Outlook.
- Înțelegerea terminologiei medicale, a dosarelor medicale electronice și a sistemelor de gestionare a cazurilor.
- Respectarea exactă a instrucțiunilor, păstrarea integrității datelor și folosirea unei judecăți solide la evaluarea dovezilor de audit.
- Introducerea exactă a datelor, inclusiv tastarea tactilă folosind tastatura numerică cu 10 taste.
- Înțelegerea cerințelor statale și federale de UM/CM și a cadrelor operaționale de îngrijire coordonată.
- Menținerea unei licențe de stat active și fără restricții ca asistent medical vocațional licențiat (LVN) sau asistent medical autorizat (RN).