Alignment Health est une compagnie d’assurance santé qui s’attache à améliorer les soins des bénéficiaires de Medicare, notamment des personnes âgées, des personnes vivant avec des maladies chroniques et des personnes fragiles. Fondée en 2013, l’entreprise associe un modèle de soins personnalisés à la technologie et à une équipe de conciergerie médicale disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, afin de coordonner l’accompagnement avec des prestataires locaux de confiance. Son activité couvre la prestation de soins et l’assurance santé, avec pour objectif de rendre les soins plus accessibles, plus réactifs et plus soucieux des coûts pour ses bénéficiaires. Alignment Health recrute au sein d’une organisation de santé en pleine croissance qui répond aux besoins des communautés relevant de Medicare.
Auditeur de supervision des délégataires - Utilisation et gestion des cas (LVN/RN) - Télétravail
Réaliser des audits de la gestion de l’utilisation et de la gestion des cas Medicare pour les prestataires délégataires d’Alignment Health. Évaluer la conformité, superviser les mesures correctives et soutenir la préparation réglementaire.
États-Unis77 905 $ – 116 858 $ / an
À distanceTemps pleinIntermédiaireSeniorLangue Requise : anglaisAuditeurDescription
- Réaliser des audits de la gestion de l’utilisation et de la gestion des cas selon les normes réglementaires, contractuelles et sectorielles.
- Évaluer la conformité des entités délégataires aux exigences de la CMS, aux exigences contractuelles et aux exigences d’Alignment Health en matière de gestion de l’utilisation et des cas.
- Tenir une documentation complète, organisée et prête pour l’examen des audits.
- Réaliser des audits au moyen de méthodologies approuvées, de critères d’échantillonnage et de techniques fondées sur les risques.
- Communiquer le périmètre de l’audit, les attentes, les calendriers, les exigences documentaires, les constatations et les mesures correctives aux organisations de prestataires délégataires.
- Présenter les constatations, clarifier les causes profondes et les écarts de performance, et guider les délégataires sur les exigences des mesures correctives.
- Examiner et vérifier les plans d’action corrective et les éléments probants de remédiation.
- Suivre l’avancement des plans d’action corrective et mener les activités de suivi jusqu’à leur résolution.
- Utiliser les résultats historiques, les données de suivi, les tendances cliniques et les difficultés opérationnelles pour repérer les domaines à haut risque.
- Recommander les priorités d’audit et ajuster les périmètres et calendriers d’audit selon les besoins.
- Signaler au responsable de l’administration des audits les risques émergents, les constatations irrégulières, les problèmes systémiques et les dossiers complexes liés aux plans d’action corrective.
- Élaborer des synthèses d’audit, des rapports, des tableaux de bord et des documents pour les dirigeants, les comités, les autorités de réglementation et les cadres dirigeants.
- Collaborer avec les équipes Performance des délégataires, Opérations cliniques, Qualité, Conformité et les autres parties prenantes.
- Gérer plusieurs audits simultanément tout en soutenant la formation, l’éducation, la préparation aux audits réglementaires et les projets spéciaux.
Exigences
- Justifier de 3 à 5 ans d’expérience en gestion de l’utilisation et des cas dans un environnement HMO, Medicare Advantage et/ou IPA, avec une connaissance approfondie des opérations cliniques de soins intégrés.
- Avoir une expérience préalable en gestion de l’utilisation et des cas dans le cadre de Medicare Managed Care, notamment en supervision et en audit d’entités délégataires.
- Avoir au moins 1 à 2 ans d’expérience dans la réalisation d’audits de supervision d’entités délégataires et/ou de prestataires auxiliaires.
- Démontrer une connaissance approfondie des exigences de la CMS, de la HICE ou d’exigences comparables en matière de gestion de l’utilisation et des cas.
- Détenir un diplôme de premier cycle requis en soins infirmiers ou une qualification équivalente.
- Posséder une solide connaissance des pratiques d’audit de Medicare et des réglementations nationales et fédérales régissant la gestion de l’utilisation et des cas.
- Organiser et tenir des dossiers exacts, complets et prêts pour audit sur plusieurs flux de travail simultanés.
- Faire preuve d’une grande attention aux détails, de capacités d’analyse et de résolution de problèmes pour évaluer les données, reconnaître les tendances et identifier les causes profondes.
- Travailler de manière autonome, définir les priorités, prendre des initiatives et achever le travail confié dans les délais avec une supervision limitée.
- Communiquer clairement et professionnellement les constatations d’audit, les attentes et les informations techniques, à l’écrit comme à l’oral.
- Protéger les informations confidentielles et respecter la loi HIPAA ainsi que toutes les autres normes de confidentialité et de sécurité des données.
- Établir des relations de travail efficaces avec les collègues, les parties prenantes internes, les entités délégataires et les partenaires externes.
- Utiliser des pourcentages, des proportions et d’autres calculs, en appliquant des notions élémentaires d’algèbre et de géométrie lorsque le travail d’audit l’exige.
- Démontrer une maîtrise avancée de Microsoft Office, notamment d’Excel, Word, PowerPoint et Outlook.
- Comprendre la terminologie médicale, les dossiers médicaux électroniques (EMR) et les systèmes de gestion des cas.
- Suivre précisément les instructions, préserver l’intégrité des données et faire preuve de discernement lors de l’évaluation des éléments probants d’audit.
- Saisir les données avec précision, y compris par frappe tactile sur un pavé numérique à 10 touches.
- Comprendre les exigences nationales et fédérales en matière de gestion de l’utilisation et des cas ainsi que les cadres opérationnels des soins intégrés.
- Conserver une licence d’État active et sans restriction en tant qu’infirmier auxiliaire autorisé (LVN) ou infirmier diplômé (RN).