Alignment Health er et sundhedsforsikringsselskab, der fokuserer på at forbedre plejen for Medicare-medlemmer, især ældre, personer med kroniske sygdomme og personer, der er skrøbelige. Virksomheden blev grundlagt i 2013 og kombinerer en personlig plejemodel med teknologi og et døgnåbent concierge-plejeteam, der koordinerer støtte med betroede lokale udbydere. Arbejdet omfatter både levering af sundhedsydelser og forsikring med fokus på at gøre plejen mere tilgængelig, imødekommende og omkostningsbevidst for medlemmerne. Alignment Health ansætter i en voksende sundhedsorganisation, der betjener Medicare-fællesskabernes behov.
Revisor for delegeret tilsyn – udnyttelse og sagsbehandling (LVN/RN) – fjernarbejde
Gennemfør Medicare-revisioner af udnyttelsesstyring og sagsbehandling for delegerede udbydere hos Alignment Health. Vurder overholdelse, før tilsyn med korrigerende handlinger, og understøt regulatorisk beredskab.
Beskrivelse
- Gennemfør revisioner af udnyttelsesstyring og sagsbehandling i forhold til regulatoriske krav, kontraktkrav og branchestandarder.
- Vurder delegerede enheders overholdelse af CMS-krav samt kontraktlige krav og krav til udnyttelsesstyring og sagsbehandling hos Alignment Health.
- Sørg for, at dokumentationen er komplet, velorganiseret og klar til revisionsgennemgang.
- Udfør revisioner ved hjælp af godkendte metoder, stikprøvekriterier og risikobaserede teknikker.
- Kommuniker revisionens omfang, forventninger, tidsplaner, dokumentationskrav, resultater og korrigerende handlinger til delegerede udbyderorganisationer.
- Præsenter resultater, tydeliggør grundårsager og præstationsmangler, og vejled de delegerede om kravene til korrigerende handlinger.
- Gennemgå og verificer planer for korrigerende handlinger samt dokumentation for afhjælpning.
- Overvåg fremdriften i planer for korrigerende handlinger, og gennemfør opfølgningsaktiviteter indtil løsning.
- Brug historiske resultater, overvågningsdata, kliniske tendenser og driftsmæssige udfordringer til at identificere højrisikoområder.
- Anbefal revisionsprioriteter, og juster revisionernes omfang og tidsplaner efter behov.
- Eskalér nye risici, uregelmæssige resultater, systemiske problemer og komplekse forhold vedrørende korrigerende handlinger til chefen for revisionsadministration.
- Udarbejd revisionsresuméer, rapporter, dashboards og materiale til ledere, udvalg, tilsynsmyndigheder og direktion.
- Samarbejd med Delegate Performance, klinisk drift, kvalitet, compliance og andre interessenter.
- Håndter flere revisioner samtidigt, mens du understøtter træning, uddannelse, forberedelse til regulatoriske revisioner og særlige projekter.
Krav
- Have 3–5 års erfaring med udnyttelsesstyring og sagsbehandling i et HMO-, Medicare Advantage- og/eller IPA-miljø, herunder dyb viden om klinisk drift inden for managed care.
- Have tidligere erfaring med Medicare Managed Care inden for udnyttelsesstyring og sagsbehandling med fokus på delegeret tilsyn og revision.
- Have mindst 1–2 års erfaring med tilsynsrevisioner af delegerede enheder og/eller supplerende udbydere.
- Demonstrere detaljeret viden om CMS-, HICE- eller sammenlignelige krav til udnyttelsesstyring og sagsbehandling.
- Have en påkrævet bachelorgrad i sygepleje eller en tilsvarende kvalifikation.
- Have stærkt kendskab til Medicare-revisionspraksis og statslige og føderale regler for udnyttelsesstyring og sagsbehandling.
- Organisere og vedligeholde nøjagtige, komplette og revisionsklare optegnelser på tværs af flere samtidige arbejdsstrømme.
- Anvende stor sans for detaljer, analytisk tænkning og problemløsning til at vurdere data, genkende mønstre og identificere grundårsager.
- Arbejde selvstændigt, prioritere, tage initiativ og afslutte tildelt arbejde til tiden med begrænset supervision.
- Kommunikere revisionsresultater, forventninger og tekniske oplysninger klart og professionelt skriftligt og mundtligt.
- Beskytte fortrolige oplysninger og følge HIPAA samt alle øvrige standarder for privatliv og datasikkerhed.
- Opbygge effektive arbejdsrelationer med kolleger, interne interessenter, delegerede enheder og eksterne partnere.
- Anvende procenter, forholdstal og andre beregninger samt grundlæggende algebraiske og geometriske begreber, når revisionsarbejdet kræver det.
- Demonstrere avancerede færdigheder i Microsoft Office, især Excel, Word, PowerPoint og Outlook.
- Forstå medicinsk terminologi, elektroniske patientjournaler (EMR) og sagsbehandlingssystemer.
- Følge instruktioner nøjagtigt, bevare dataintegriteten og udvise sund dømmekraft ved vurdering af revisionsbevis.
- Indtaste data nøjagtigt, herunder touch typing med numerisk tastatur.
- Forstå statslige og føderale krav til udnyttelsesstyring og sagsbehandling samt driftsrammer for managed care.
- Opretholde en aktiv og ubegrænset delstatslicens som Licensed Vocational Nurse (LVN) eller Registered Nurse (RN).