Alignment Health er et helseforsikringsselskap som fokuserer på å forbedre helsehjelpen for Medicare-medlemmer, særlig eldre, personer som lever med kroniske sykdommer og personer som er skrøpelige. Selskapet ble grunnlagt i 2013 og kombinerer en personlig omsorgsmodell med teknologi og et døgnåpent concierge-team som koordinerer støtte med pålitelige lokale tjenesteleverandører. Virksomheten omfatter både levering av helsetjenester og forsikring, med fokus på å gjøre helsehjelpen mer tilgjengelig, responsiv og kostnadsbevisst for medlemmene. Alignment Health ansetter i en voksende helseorganisasjon som ivaretar behovene til Medicare-samfunn.
Revisor for delegert tilsyn – utnyttelse og saksbehandling (LVN/RN) – fjernarbeid
Gjennomfør Medicare-revisjoner av utnyttelsesstyring og saksbehandling for delegerte leverandører hos Alignment Health. Vurder etterlevelse, følg opp korrigerende tiltak og støtt beredskap for regulatoriske revisjoner.
Beskrivelse
- Gjennomfør revisjoner av utnyttelsesstyring og saksbehandling opp mot regulatoriske krav, kontraktskrav og bransjestandarder.
- Vurder delegerte enheters etterlevelse av CMS-krav samt kontraktskrav og krav til utnyttelsesstyring og saksbehandling hos Alignment Health.
- Sørg for at dokumentasjonen er komplett, organisert og klar for revisjonsgjennomgang.
- Utfør revisjoner ved hjelp av godkjente metoder, utvalgskriterier og risikobaserte teknikker.
- Kommuniser revisjonens omfang, forventninger, tidsplaner, dokumentasjonskrav, funn og korrigerende tiltak til delegerte leverandørorganisasjoner.
- Presenter funn, tydeliggjør grunnårsaker og ytelsesgap, og veiled de delegerte om krav til korrigerende tiltak.
- Gjennomgå og verifiser planer for korrigerende tiltak og dokumentasjon på utbedring.
- Følg fremdriften i korrigerende tiltak og fullfør oppfølgingsaktiviteter frem til løsning.
- Bruk historiske resultater, overvåkingsdata, kliniske trender og operative utfordringer til å identifisere høyrisikoområder.
- Anbefal revisjonsprioriteringer og juster revisjonens omfang og tidsplaner etter behov.
- Eskaler nye risikoer, uregelmessige funn, systemiske bekymringer og komplekse saker om korrigerende tiltak til lederen for revisjonsadministrasjon.
- Utarbeid revisjonssammendrag, rapporter, instrumentpaneler og materiell for ledere, komiteer, tilsynsmyndigheter og toppledelsen.
- Samarbeid med Delegate Performance, klinisk drift, kvalitet, compliance og andre interessenter.
- Håndter flere revisjoner samtidig, samtidig som du støtter opplæring, undervisning, forberedelser til regulatoriske revisjoner og spesialprosjekter.
Krav
- Ha 3–5 års erfaring med utnyttelsesstyring og saksbehandling i et HMO-, Medicare Advantage- og/eller IPA-miljø, inkludert inngående kunnskap om klinisk drift innen managed care.
- Ha tidligere erfaring med Medicare Managed Care innen utnyttelsesstyring og saksbehandling, med fokus på delegert tilsyn og revisjon.
- Ha minst 1–2 års erfaring med tilsynsrevisjoner av delegerte enheter og/eller supplerende leverandører.
- Demonstrere detaljert kunnskap om CMS-, HICE- eller sammenlignbare krav til utnyttelsesstyring og saksbehandling.
- Ha en påkrevd bachelorgrad i sykepleie eller en tilsvarende kvalifikasjon.
- Ha god kunnskap om Medicare-revisjonspraksis og statlige og føderale regler som regulerer utnyttelsesstyring og saksbehandling.
- Organisere og vedlikeholde nøyaktige, komplette og revisjonsklare dokumenter på tvers av flere samtidige arbeidsstrømmer.
- Bruke stor oppmerksomhet på detaljer, analytisk tenkning og problemløsning for å vurdere data, gjenkjenne mønstre og identifisere grunnårsaker.
- Arbeide selvstendig, prioritere, ta initiativ og fullføre tildelt arbeid innen tidsfrister med begrenset oppfølging.
- Kommunisere revisjonsfunn, forventninger og teknisk informasjon tydelig og profesjonelt skriftlig og muntlig.
- Beskytte konfidensiell informasjon og følge HIPAA samt alle andre standarder for personvern og datasikkerhet.
- Bygge gode arbeidsrelasjoner med kolleger, interne interessenter, delegerte enheter og eksterne partnere.
- Bruke prosenter, forholdstall og andre beregninger, og anvende grunnleggende algebraiske og geometriske begreper når revisjonsarbeidet krever det.
- Ha avanserte ferdigheter i Microsoft Office, særlig Excel, Word, PowerPoint og Outlook.
- Forstå medisinsk terminologi, elektroniske pasientjournaler (EMR) og saksbehandlingssystemer.
- Følge instruksjoner nøyaktig, ivareta dataintegriteten og bruke godt skjønn ved vurdering av revisjonsbevis.
- Registrere data nøyaktig, inkludert touch typing med numerisk tastatur.
- Forstå statlige og føderale krav til utnyttelsesstyring og saksbehandling samt driftsrammer for managed care.
- Opprettholde en aktiv og ubegrenset lisens i delstaten som Licensed Vocational Nurse (LVN) eller Registered Nurse (RN).