Alignment Health to firma ubezpieczeniowa z sektora ochrony zdrowia, która koncentruje się na poprawie opieki medycznej dla osób objętych programem Medicare, zwłaszcza seniorów, osób z chorobami przewlekłymi oraz osób w złym stanie zdrowia. Założona w 2013 roku firma łączy spersonalizowany model opieki z technologią i całodobowym zespołem doradców medycznych, koordynując wsparcie z zaufanymi lokalnymi świadczeniodawcami. Jej działalność obejmuje świadczenie usług medycznych i ubezpieczenia, a jej celem jest zapewnienie członkom łatwiejszego dostępu do opieki, szybszej reakcji na ich potrzeby oraz bardziej świadomego zarządzania kosztami. Alignment Health prowadzi rekrutację w rozwijającej się organizacji ochrony zdrowia obsługującej społeczności uczestników programu Medicare.
Audytor nadzoru delegowanych usług — zarządzanie wykorzystaniem świadczeń i prowadzenie przypadków (LVN/RN) — praca zdalna
Prowadź audyty zarządzania wykorzystaniem świadczeń i prowadzenia przypadków Medicare u delegowanych dostawców w Alignment Health. Oceniaj zgodność z wymaganiami, nadzoruj działania naprawcze i wspieraj gotowość regulacyjną.
Stany Zjednoczone77 905 $ – 116 858 $ / rok
ZdalniePełny etatPoziom średniSeniorWymagany Język: angielskiAudytorOpis
- Prowadzić audyty zarządzania wykorzystaniem świadczeń i prowadzenia przypadków zgodnie ze standardami regulacyjnymi, umownymi i branżowymi.
- Oceniać zgodność delegowanych podmiotów z wymaganiami CMS, umowami oraz wymaganiami Alignment Health dotyczącymi zarządzania wykorzystaniem świadczeń i prowadzenia przypadków.
- Dbać o kompletną, uporządkowaną i gotową do audytu dokumentację.
- Przeprowadzać audyty z wykorzystaniem zatwierdzonych metodologii, kryteriów doboru próby i technik opartych na ryzyku.
- Informować delegowane organizacje dostawców o zakresie audytu, oczekiwaniach, harmonogramach, wymaganiach dotyczących dokumentacji, ustaleniach i działaniach naprawczych.
- Prezentować ustalenia, wyjaśniać przyczyny źródłowe i luki w wynikach oraz doradzać delegowanym podmiotom w zakresie wymagań dotyczących działań naprawczych.
- Weryfikować i zatwierdzać plany działań naprawczych oraz dowody usunięcia niezgodności.
- Monitorować realizację planów działań naprawczych i wykonywać działania następcze aż do rozwiązania problemów.
- Wykorzystywać wyniki historyczne, dane monitoringu, trendy kliniczne i wyzwania operacyjne do identyfikowania obszarów wysokiego ryzyka.
- Rekomendować priorytety audytów oraz w razie potrzeby dostosowywać zakresy i harmonogramy.
- Eskalować do kierownika administracji audytów pojawiające się ryzyka, nieprawidłowe ustalenia, problemy systemowe i złożone kwestie dotyczące planów działań naprawczych.
- Przygotowywać podsumowania audytów, raporty, pulpity nawigacyjne i materiały dla liderów, komitetów, regulatorów i kadry kierowniczej.
- Współpracować z zespołami ds. wyników delegowanych podmiotów, operacji klinicznych, jakości, zgodności i innymi interesariuszami.
- Prowadzić jednocześnie kilka audytów, wspierając szkolenia, edukację, przygotowanie do audytów regulacyjnych i projekty specjalne.
Wymagania
- Mieć 3–5 lat doświadczenia w zarządzaniu wykorzystaniem świadczeń i prowadzeniu przypadków w środowisku HMO, Medicare Advantage i/lub IPA, w tym dogłębną znajomość operacji klinicznych opieki zarządzanej.
- Mieć wcześniejsze doświadczenie w zarządzaniu wykorzystaniem świadczeń i prowadzeniu przypadków w Medicare Managed Care, obejmujące nadzór i audyty delegowanych podmiotów.
- Mieć co najmniej 1–2 lata doświadczenia w przeprowadzaniu audytów nadzorczych delegowanych podmiotów i/lub dostawców pomocniczych.
- Wykazywać szczegółową znajomość wymagań CMS, HICE lub porównywalnych wymagań dotyczących zarządzania wykorzystaniem świadczeń i prowadzenia przypadków.
- Posiadać wymaganą kwalifikację licencjata w dziedzinie pielęgniarstwa lub równoważne kwalifikacje.
- Posiadać rozległą wiedzę na temat praktyk audytowych Medicare oraz stanowych i federalnych przepisów regulujących zarządzanie wykorzystaniem świadczeń i prowadzenie przypadków.
- Organizować i utrzymywać dokładną, kompletną i gotową do audytu dokumentację w wielu równoległych obszarach pracy.
- Wykorzystywać dużą dbałość o szczegóły, myślenie analityczne i umiejętność rozwiązywania problemów do oceny danych, rozpoznawania wzorców i identyfikowania przyczyn źródłowych.
- Pracować samodzielnie, ustalać priorytety, wykazywać inicjatywę i terminowo realizować powierzone zadania przy ograniczonym nadzorze.
- Jasno i profesjonalnie komunikować ustalenia audytowe, oczekiwania i informacje techniczne w mowie i piśmie.
- Chronić informacje poufne oraz przestrzegać wymogów HIPAA i wszystkich innych standardów prywatności oraz bezpieczeństwa danych.
- Budować skuteczne relacje robocze ze współpracownikami, wewnętrznymi interesariuszami, delegowanymi podmiotami i partnerami zewnętrznymi.
- Wykorzystywać wartości procentowe, proporcje i inne obliczenia, stosując podstawowe pojęcia algebraiczne i geometryczne, gdy jest to wymagane w pracy audytowej.
- Wykazywać zaawansowaną znajomość Microsoft Office, szczególnie programów Excel, Word, PowerPoint i Outlook.
- Rozumieć terminologię medyczną, elektroniczną dokumentację medyczną (EMR) i systemy prowadzenia przypadków.
- Dokładnie stosować się do instrukcji, zachowywać integralność danych i kierować się rozsądną oceną podczas analizowania dowodów audytowych.
- Wprowadzać dane dokładnie, w tym korzystać z bezwzrokowego pisania na klawiaturze numerycznej.
- Rozumieć stanowe i federalne wymagania dotyczące zarządzania wykorzystaniem świadczeń i prowadzenia przypadków oraz ramy operacyjne opieki zarządzanej.
- Posiadać aktywną, nieograniczoną licencję stanową na pracę jako licencjonowany praktyczny pielęgniarz (LVN) lub zarejestrowany pielęgniarz (RN).