Alignment Health היא חברת ביטוחי בריאות המתמקדת בשיפור הטיפול בחברי Medicare, במיוחד באזרחים ותיקים, באנשים החיים עם מחלות כרוניות ובאנשים תשושים. החברה נוסדה בשנת 2013 ומשלבת מודל טיפול אישי עם טכנולוגיה וצוות טיפול וקשר אישי הזמין 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע, כדי לתאם תמיכה עם ספקים מקומיים מהימנים. פעילותה משתרעת על אספקת שירותי בריאות ועל ביטוח, תוך התמקדות בהפיכת הטיפול לנגיש, קשוב וחסכוני יותר עבור חבריה. Alignment Health מגייסת עובדים ברחבי ארגון בריאות הצומח כדי לתת מענה לצורכיהן של קהילות מקבלי Medicare.
מבקר פיקוח על האצלת סמכויות - ניהול ניצולת וניהול מקרים (LVN/RN) - עבודה מרחוק
ביצוע ביקורות ניהול ניצולת וניהול מקרים עבור ספקים מואצלים ב-Alignment Health. הערכת ציות, פיקוח על פעולות מתקנות ותמיכה במוכנות רגולטורית.
תיאור
- ביצוע ביקורות ניהול ניצולת וניהול מקרים בהתאם לתקנים רגולטוריים, חוזיים ומקצועיים.
- הערכת ציות הגופים המואצלים לדרישות CMS, לדרישות החוזיות ולדרישות ניהול הניצולת וניהול המקרים של Alignment Health.
- שמירה על תיעוד מלא, מאורגן ומוכן לבחינת ביקורת.
- ביצוע ביקורות באמצעות מתודולוגיות מאושרות, קריטריונים לדגימה וטכניקות מבוססות סיכון.
- תקשור היקף הביקורת, הציפיות, לוחות הזמנים, דרישות התיעוד, הממצאים והפעולות המתקנות לארגוני הספקים המואצלים.
- הצגת ממצאים, הבהרת גורמי שורש ופערי ביצוע והכוונת הגופים המואצלים בנוגע לדרישות הפעולות המתקנות.
- סקירה ואימות של תוכניות פעולה מתקנות ושל ראיות לתיקון.
- מעקב אחר התקדמות תוכניות הפעולה המתקנות והשלמת פעילויות המשך עד לפתרון.
- שימוש בתוצאות היסטוריות, בנתוני ניטור, במגמות קליניות ובאתגרים תפעוליים לזיהוי תחומים בסיכון גבוה.
- המלצה על סדרי עדיפויות לביקורת והתאמת היקפי הביקורות ולוחות הזמנים לפי הצורך.
- הסלמת סיכונים מתהווים, ממצאים חריגים, חששות מערכתיים ונושאים מורכבים הקשורים לתוכניות פעולה מתקנות למנהל/ת מנהל הביקורת.
- פיתוח סיכומי ביקורת, דוחות, לוחות מחוונים וחומרים עבור מנהלים, ועדות, רגולטורים ובכירים.
- שיתוף פעולה עם צוותי ביצועי גופים מואצלים, תפעול קליני, איכות, ציות ובעלי עניין נוספים.
- ניהול מספר ביקורות במקביל תוך תמיכה בהדרכה, בחינוך, בהכנה לביקורות רגולטוריות ובפרויקטים מיוחדים.
דרישות
- ניסיון של 3–5 שנים בניהול ניצולת ובניהול מקרים בסביבת HMO, Medicare Advantage ו/או IPA, כולל ידע מעמיק בתפעול קליני של טיפול מנוהל.
- ניסיון קודם בניהול ניצולת וניהול מקרים במסגרת Medicare Managed Care, הכולל פיקוח על גופים מואצלים וביקורת.
- ניסיון של שנה עד שנתיים לפחות בביצוע ביקורות פיקוח על גופים מואצלים ו/או ספקים נלווים.
- ידע מפורט בדרישות CMS, HICE או דרישות מקבילות לניהול ניצולת וניהול מקרים.
- תואר ראשון נדרש בסיעוד או הסמכה שקולה.
- ידע נרחב בפרקטיקות ביקורת Medicare ובתקנות המדינתיות והפדרליות המסדירות ניהול ניצולת וניהול מקרים.
- ארגון ותחזוקה של רשומות מדויקות, מלאות ומוכנות לביקורת לאורך מספר זרמי עבודה מקבילים.
- הפגנת תשומת לב גבוהה לפרטים, חשיבה אנליטית ומיומנויות פתרון בעיות לצורך הערכת נתונים, זיהוי דפוסים ואיתור גורמי שורש.
- עבודה עצמאית, קביעת סדרי עדיפויות, גילוי יוזמה והשלמת משימות בלוח הזמנים עם פיקוח מוגבל.
- תקשור ברור ומקצועי של ממצאי ביקורת, ציפיות ומידע טכני בכתב ובעל פה.
- הגנה על מידע סודי וציות ל-HIPAA ולכל תקני הפרטיות ואבטחת הנתונים האחרים.
- בניית קשרי עבודה יעילים עם עמיתים, בעלי עניין פנימיים, גופים מואצלים ושותפים חיצוניים.
- שימוש באחוזים, ביחסים ובחישובים אחרים, תוך יישום מושגי אלגברה וגאומטריה בסיסיים בעת הצורך בעבודת ביקורת.
- שליטה מתקדמת ב-Microsoft Office, במיוחד Excel, Word, PowerPoint ו-Outlook.
- הבנת מונחים רפואיים, רשומות רפואיות אלקטרוניות ומערכות ניהול מקרים.
- ציות מדויק להוראות, שמירה על שלמות הנתונים והפעלת שיקול דעת בעת הערכת ראיות ביקורת.
- הזנת נתונים מדויקת, כולל הקלדה עיוורת באמצעות לוח מקשים בן 10 מקשים.
- הבנת דרישות ניהול ניצולת וניהול מקרים ברמת המדינה וברמה הפדרלית ומסגרות התפעול של טיפול מנוהל.
- שמירה על רישיון מדינתי פעיל וללא הגבלות כאח/ות מקצועי/ת מורשה/ית (LVN) או כאח/ות מוסמך/ת (RN).