Ang Alignment Health ay isang kompanya ng insurance sa kalusugan na nakatuon sa pagpapabuti ng pangangalaga para sa mga miyembro ng Medicare, lalo na sa mga nakatatanda, mga taong may malalang kondisyon, at mga marupok ang kalagayan. Itinatag noong 2013, pinagsasama ng kompanya ang isang personalized na modelo ng pangangalaga, teknolohiya, at isang 24/7 concierge care team upang iugnay ang suporta sa mga pinagkakatiwalaang lokal na provider. Saklaw ng gawain nito ang paghahatid ng pangangalagang pangkalusugan at insurance, na may pokus sa paggawa ng pangangalaga na mas madaling ma-access, mas maagap, at mas matipid para sa mga miyembro. Kumukuha ang Alignment Health ng mga empleyado sa buong lumalaking organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan upang matugunan ang mga pangangailangan ng mga komunidad ng Medicare.
Auditor sa Pangangasiwa ng Delegasyon - Paggamit at Pamamahala ng Kaso (LVN/RN) - Remote
Magsagawa ng mga audit sa Medicare Utilization Management at Case Management para sa mga delegated provider sa Alignment Health. Suriin ang pagsunod, pangasiwaan ang mga corrective action, at suportahan ang kahandaan sa regulasyon.
Estados Unidos$77,905 – $116,858 / taon
RemoteFull-timeGitnang antasSeniorKinakailangang Wika: InglesTagasuriPaglalarawan
- Magsagawa ng mga audit sa Utilization Management at Case Management batay sa mga pamantayang pangregulasyon, kontraktwal, at pang-industriya.
- Suriin ang pagsunod ng mga delegated entity sa mga kinakailangan ng CMS, kontrata, at UM/CM ng Alignment Health.
- Panatilihing kumpleto, organisado, at handa para sa audit review ang dokumentasyon.
- Magsagawa ng mga audit gamit ang mga aprubadong metodolohiya, pamantayan sa sampling, at teknik na batay sa panganib.
- Ipaalam sa mga delegated provider organization ang saklaw ng audit, mga inaasahan, iskedyul, kinakailangang dokumentasyon, mga natuklasan, at corrective action.
- Iharap ang mga natuklasan, linawin ang mga ugat ng problema at agwat sa performance, at gabayan ang mga delegate sa mga kinakailangan sa corrective action.
- Suriin at beripikahin ang mga Corrective Action Plan at ebidensiya ng remediation.
- Subaybayan ang progreso ng CAP at kumpletuhin ang mga follow-up hanggang sa maresolba.
- Gamitin ang mga dating resulta, monitoring data, clinical trend, at hamon sa operasyon upang matukoy ang mga lugar na mataas ang panganib.
- Magrekomenda ng mga prayoridad sa audit at ayusin ang saklaw at iskedyul ng audit kung kinakailangan.
- I-escalate sa Manager, Audit Administration ang mga umuusbong na panganib, hindi regular na natuklasan, sistemikong alalahanin, at kumplikadong usapin sa CAP.
- Bumuo ng mga buod ng audit, ulat, dashboard, at materyales para sa mga lider, komite, regulator, at executive.
- Makipagtulungan sa Delegate Performance, Clinical Operations, Quality, Compliance, at iba pang stakeholder.
- Pamahalaan ang ilang audit nang sabay-sabay habang sinusuportahan ang training, edukasyon, paghahanda para sa regulatory audit, at mga espesyal na proyekto.
Mga Kinakailangan
- Magkaroon ng 3–5 taong karanasan sa Utilization at Case Management sa kapaligiran ng HMO, Medicare Advantage, at/o IPA, kabilang ang malalim na kaalaman sa mga klinikal na operasyon ng managed care.
- Magkaroon ng dating karanasan sa Medicare Managed Care UM/CM na may kinalaman sa delegated oversight at auditing.
- Magkaroon ng hindi bababa sa 1–2 taong karanasan sa pagsasagawa ng oversight audit sa mga delegated entity at/o ancillary provider.
- Magpakita ng detalyadong kaalaman sa mga kinakailangan ng CMS, HICE, o katumbas na UM/CM.
- Magtaglay ng kinakailangang bachelor’s degree sa nursing o katumbas na kwalipikasyon.
- Magkaroon ng matibay na kaalaman sa mga gawain sa Medicare audit at sa mga regulasyong pang-estado at pederal na namamahala sa UM/CM.
- Ayusin at panatilihin ang tumpak, kumpleto, at audit-ready na mga rekord sa maraming sabay-sabay na workstream.
- Gamitin ang matinding pagtuon sa detalye, analitikal na pag-iisip, at mahusay na problem-solving upang suriin ang datos, makilala ang mga pattern, at matukoy ang mga ugat ng problema.
- Makapagtrabaho nang nakapag-iisa, makapagtakda ng prayoridad, magkusa, at matapos ang mga nakatalagang gawain sa oras na may limitadong pangangasiwa.
- Maipahayag nang malinaw at propesyonal ang mga natuklasan sa audit, inaasahan, at teknikal na impormasyon sa pagsulat at pakikipag-usap.
- Protektahan ang kumpidensiyal na impormasyon at sundin ang HIPAA at lahat ng iba pang pamantayan sa privacy at seguridad ng datos.
- Bumuo ng mahusay na ugnayan sa trabaho kasama ang mga kasamahan, internal stakeholder, delegated entity, at external partner.
- Gamitin ang mga porsiyento, proporsiyon, at iba pang kalkulasyon, pati ang mga batayang konsepto sa algebra at geometry kapag kinakailangan sa audit work.
- Magpakita ng advanced na kasanayan sa Microsoft Office, lalo na sa Excel, Word, PowerPoint, at Outlook.
- Unawain ang terminolohiyang medikal, electronic medical record (EMR), at mga sistema ng case management.
- Sundin nang wasto ang mga tagubilin, panatilihin ang integridad ng datos, at gumamit ng mabuting pagpapasya sa pagsusuri ng audit evidence.
- Magpasok ng datos nang tumpak, kabilang ang 10-key touch typing.
- Unawain ang mga kinakailangan sa UM/CM ng estado at pederal na pamahalaan at ang mga operational framework ng managed care.
- Panatilihin ang aktibo at walang restriksiyong lisensya ng estado bilang Licensed Vocational Nurse (LVN) o Registered Nurse (RN).