Alignment Health es una compañía de seguros de salud enfocada en mejorar la atención de los afiliados de Medicare, especialmente de las personas mayores, las personas que viven con enfermedades crónicas y quienes se encuentran en situación de fragilidad. Fundada en 2013, la compañía combina un modelo de atención personalizado con tecnología y un equipo de atención de conserjería disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, para coordinar el apoyo con proveedores locales de confianza. Su actividad abarca la prestación de servicios de salud y los seguros, con el objetivo de hacer que la atención sea más accesible, receptiva y eficiente en costos para sus afiliados. Alignment Health contrata personal en una organización sanitaria en crecimiento que atiende las necesidades de las comunidades de Medicare.
Auditor de Supervisión de Delegaciones - Utilización y Gestión de Casos (LVN/RN) - Remoto
Realizar auditorías de Gestión de la Utilización y Gestión de Casos de Medicare para proveedores delegados de Alignment Health. Evaluar el cumplimiento, supervisar las acciones correctivas y apoyar la preparación regulatoria.
Estados Unidos77.905 $ – 116.858 $ / año
RemotoTiempo completoIntermedioSeniorIdioma Obligatorio: inglésAuditorDescripción
- Realizar auditorías de Gestión de la Utilización y Gestión de Casos conforme a las normas regulatorias, contractuales y del sector.
- Evaluar el cumplimiento de las entidades delegadas con los requisitos de CMS, contractuales y de Gestión de la Utilización/Gestión de Casos de Alignment Health.
- Mantener la documentación completa, organizada y lista para su revisión de auditoría.
- Realizar auditorías utilizando metodologías aprobadas, criterios de muestreo y técnicas basadas en riesgos.
- Comunicar el alcance de la auditoría, las expectativas, los cronogramas, los requisitos de documentación, los hallazgos y las acciones correctivas a las organizaciones de proveedores delegados.
- Presentar los hallazgos, aclarar las causas fundamentales y las brechas de desempeño, y orientar a las entidades delegadas sobre los requisitos de las acciones correctivas.
- Revisar y verificar los Planes de Acción Correctiva y las pruebas de remediación.
- Supervisar el progreso de los planes de acción correctiva y completar las actividades de seguimiento hasta su resolución.
- Utilizar resultados históricos, datos de monitoreo, tendencias clínicas y desafíos operativos para identificar áreas de alto riesgo.
- Recomendar prioridades de auditoría y ajustar los alcances y cronogramas según sea necesario.
- Escalar riesgos emergentes, hallazgos irregulares, problemas sistémicos y asuntos complejos relacionados con planes de acción correctiva al Gerente de Administración de Auditoría.
- Elaborar resúmenes de auditoría, informes, paneles y materiales para líderes, comités, organismos reguladores y ejecutivos.
- Colaborar con Desempeño de Delegados, Operaciones Clínicas, Calidad, Cumplimiento y otras partes interesadas.
- Gestionar varias auditorías simultáneamente mientras se apoya la capacitación, la educación, la preparación para auditorías regulatorias y proyectos especiales.
Requisitos
- Contar con entre 3 y 5 años de experiencia en Gestión de la Utilización y Gestión de Casos en un entorno de HMO, Medicare Advantage o IPA, incluida una sólida comprensión de las operaciones clínicas de atención administrada.
- Tener experiencia previa en Gestión de la Utilización/Gestión de Casos de Medicare administrado, incluida la supervisión y auditoría de entidades delegadas.
- Tener al menos 1 o 2 años de experiencia realizando auditorías de supervisión de entidades delegadas o proveedores auxiliares.
- Demostrar un conocimiento detallado de los requisitos de CMS, HICE o requisitos comparables de Gestión de la Utilización/Gestión de Casos.
- Contar con una licenciatura requerida en enfermería o una cualificación equivalente.
- Poseer sólidos conocimientos de las prácticas de auditoría de Medicare y de las normativas estatales y federales que rigen la Gestión de la Utilización/Gestión de Casos.
- Organizar y mantener registros precisos, completos y listos para auditoría en varios flujos de trabajo simultáneos.
- Aplicar gran atención al detalle, pensamiento analítico y habilidades de resolución de problemas para evaluar datos, reconocer patrones e identificar causas fundamentales.
- Trabajar de forma independiente, establecer prioridades, tomar la iniciativa y completar el trabajo asignado a tiempo con supervisión limitada.
- Comunicar los hallazgos, las expectativas y la información técnica de auditoría de manera clara y profesional, tanto por escrito como verbalmente.
- Proteger la información confidencial y cumplir con HIPAA y todas las demás normas de privacidad y seguridad de datos.
- 建立 relaciones de trabajo eficaces con colegas, partes interesadas internas, entidades delegadas y socios externos.
- Utilizar porcentajes, proporciones y otros cálculos, aplicando conceptos básicos de álgebra y geometría cuando sea necesario para el trabajo de auditoría.
- Demostrar dominio avanzado de Microsoft Office, especialmente Excel, Word, PowerPoint y Outlook.
- Comprender la terminología médica, los registros médicos electrónicos (EMR) y los sistemas de gestión de casos.
- Seguir las instrucciones con precisión, preservar la integridad de los datos y aplicar buen criterio al evaluar la evidencia de auditoría.
- Introducir datos con precisión, incluida la mecanografía táctil en teclado numérico de 10 teclas.
- Comprender los requisitos estatales y federales de Gestión de la Utilización/Gestión de Casos y los marcos operativos de la atención administrada.
- Mantener una licencia estatal activa y sin restricciones como Enfermero Vocacional Licenciado (LVN) o Enfermero Registrado (RN).