Alignment Health — медична страхова компанія, що прагне покращувати якість медичної допомоги для учасників програми Medicare, особливо для людей похилого віку, людей із хронічними захворюваннями та ослаблених пацієнтів. Заснована у 2013 році, компанія поєднує персоналізовану модель обслуговування з технологіями та цілодобовою командою медичних консультантів, координуючи підтримку з надійними місцевими постачальниками медичних послуг. Діяльність компанії охоплює надання медичної допомоги та страхування й зосереджена на тому, щоб зробити медичну допомогу доступнішою, оперативнішою та економічно обґрунтованою для учасників програм. Alignment Health наймає працівників у різні підрозділи організації охорони здоров’я, що розвивається та обслуговує спільноти учасників Medicare.
Аудитор контролю делегування — використання ресурсів і ведення випадків (LVN/RN) — дистанційна робота
Проводьте аудити управління використанням ресурсів і ведення випадків за програмою Medicare для делегованих постачальників в Alignment Health. Оцінюйте дотримання вимог, контролюйте коригувальні дії та підтримуйте готовність до перевірок регуляторів.
Опис
- Проводити аудити управління використанням ресурсів і ведення випадків відповідно до нормативних, договірних та галузевих стандартів.
- Оцінювати дотримання делегованими організаціями вимог CMS, договорів і Alignment Health у сфері управління використанням ресурсів та ведення випадків.
- Забезпечувати повноту, упорядкованість і готовність документації до аудиторської перевірки.
- Проводити аудити із застосуванням затверджених методик, критеріїв вибірки та ризик-орієнтованих методів.
- Повідомляти делегованим організаціям постачальників послуг про обсяг аудиту, очікування, графіки, вимоги до документації, результати та коригувальні дії.
- Представляти результати, пояснювати першопричини та прогалини в ефективності, а також консультувати делеговані організації щодо вимог до коригувальних дій.
- Перевіряти й підтверджувати плани коригувальних дій і докази усунення порушень.
- Контролювати виконання планів коригувальних дій і проводити подальші заходи до повного усунення проблем.
- Використовувати історичні результати, дані моніторингу, клінічні тенденції та операційні проблеми для визначення зон високого ризику.
- Рекомендувати пріоритети аудиту та за потреби коригувати обсяг і графіки перевірок.
- Ескалювати керівнику аудиторського адміністрування нові ризики, нерегулярні результати, системні проблеми та складні питання щодо планів коригувальних дій.
- Розробляти підсумки аудитів, звіти, інформаційні панелі та матеріали для керівників, комітетів, регуляторів і керівництва.
- Співпрацювати з командами ефективності делегованих організацій, клінічних операцій, якості, комплаєнсу та іншими зацікавленими сторонами.
- Одночасно вести кілька аудитів, підтримуючи навчання, підготовку до регуляторних аудитів і спеціальні проєкти.
Вимоги
- Мати 3–5 років досвіду в управлінні використанням ресурсів і веденні випадків у HMO, Medicare Advantage та/або IPA, включно з глибоким знанням клінічних операцій керованої медичної допомоги.
- Мати попередній досвід роботи з управлінням використанням ресурсів і веденням випадків у Medicare Managed Care, включно з контролем та аудитом делегованих організацій.
- Мати щонайменше 1–2 роки досвіду проведення контрольних аудитів делегованих організацій та/або допоміжних постачальників.
- Демонструвати детальне знання вимог CMS, HICE або аналогічних вимог до управління використанням ресурсів і ведення випадків.
- Мати обов’язковий ступінь бакалавра в галузі сестринської справи або еквівалентну кваліфікацію.
- Володіти глибокими знаннями практик аудиту Medicare, а також нормативних вимог штату і федеральних вимог до управління використанням ресурсів та ведення випадків.
- Організовувати й підтримувати точні, повні та готові до аудиту записи за кількома паралельними напрямами роботи.
- Застосовувати уважність до деталей, аналітичне мислення та навички розв’язання проблем для оцінювання даних, виявлення закономірностей і визначення першопричин.
- Працювати самостійно, визначати пріоритети, проявляти ініціативу та виконувати доручену роботу вчасно за обмеженого нагляду.
- Чітко й професійно повідомляти результати аудитів, очікування та технічну інформацію письмово й усно.
- Захищати конфіденційну інформацію та дотримуватися вимог HIPAA, а також усіх інших стандартів конфіденційності й безпеки даних.
- Будувати ефективні робочі відносини з колегами, внутрішніми зацікавленими сторонами, делегованими організаціями та зовнішніми партнерами.
- Використовувати відсотки, пропорції та інші розрахунки, застосовуючи базові алгебраїчні й геометричні поняття за потреби для аудиторської роботи.
- Демонструвати просунутий рівень володіння Microsoft Office, особливо Excel, Word, PowerPoint і Outlook.
- Розуміти медичну термінологію, електронні медичні записи (EMR) і системи ведення випадків.
- Точно виконувати інструкції, зберігати цілісність даних і застосовувати обґрунтоване судження під час оцінювання аудиторських доказів.
- Точно вводити дані, включно зі сліпим десятипальцевим набором.
- Розуміти вимоги штату і федеральні вимоги до управління використанням ресурсів та ведення випадків, а також операційні моделі керованої медичної допомоги.
- Мати чинну необмежену ліцензію штату на роботу як ліцензована професійна медсестра (LVN) або зареєстрована медсестра (RN).