IEHP
IEHP
1 001 – 5 000 Employés
AssuranceConseilLogistique
IEHP est un régime régional d’assurance maladie destiné aux personnes et aux familles à faibles revenus des comtés de Riverside et de San Bernardino. Fondée en 1995, l’organisation propose une couverture par l’intermédiaire de programmes tels que Medi-Cal, DualChoice et Covered California, et collabore avec des médecins et des établissements de santé locaux afin de mettre ses membres en relation avec des services médicaux. Son approche axée sur la communauté comprend également un soutien en santé mentale, des programmes d’activité physique et des actions d’éducation au bien-être.

Spécialiste I des réclamations des prestataires

Examine les réclamations médicales et les litiges des prestataires pour IEHP, afin de déterminer la couverture, le paiement et les ajustements appropriés. Contribue à une résolution rapide, à une documentation exacte et à un traitement conforme des réclamations.

Description

  • Évalue les réclamations médicales des professionnels et des établissements afin de déterminer la couverture et les montants à payer.
  • Traite les litiges des prestataires dans les délais applicables aux niveaux étatique et fédéral.
  • Enquête sur les problèmes signalés, ajuste les réclamations et détermine les causes des litiges.
  • Prépare des réponses écrites aux prestataires dans les délais impartis.
  • Examine et tarifie des modifications complexes portant sur différents types de réclamations afin de décider du paiement ou du refus.
  • Effectue les examens hebdomadaires requis.
  • Répond aux questions des prestataires concernant les litiges soumis.
  • Suit et hiérarchise les dossiers attribués dans la base de données des litiges des prestataires d’IEHP.
  • Se tient au courant des procédures de réclamation et participe à la formation continue.
  • Effectue des recherches sur les dossiers et recueille des informations par communication orale et écrite.
  • Recommande des améliorations des processus à partir des tendances et de l’analyse des litiges des prestataires.
  • Collabore avec d’autres services pour résoudre les problèmes liés aux réclamations.
  • Repère les problèmes de facturation et les signale afin de contribuer à la formation des prestataires.
  • Effectue d’autres tâches nécessaires au soutien des opérations du régime de santé.
  • Protège la confidentialité et la sécurité des informations de santé protégées conformément aux politiques d’IEHP et aux exigences de HIPAA.
  • Contribue aux objectifs du programme qualité d’IEHP, notamment HEDIS, CAHPS et l’accréditation NCQA.

Exigences

  • Au moins quatre ans d’expérience dans l’évaluation et le traitement de réclamations médicales institutionnelles et professionnelles.
  • Maîtrise des systèmes de réclamations médicales et des codifications ICD-10 et CPT.
  • Expérience de l’examen des autorisations médicales.
  • Capacité à interpréter les tarifs des contrats des prestataires et à déterminer la couverture des prestations médicales.
  • Expérience du traitement des litiges de prestataires, des appels et des ajustements de réclamations.
  • Une expérience dans un environnement HMO ou de soins gérés est souhaitée.
  • Une expérience de Medicare et/ou Medi-Cal est souhaitée.
  • Une expérience dans un environnement de soins gérés ou de payeur public constitue un atout.
  • Diplôme d’études secondaires ou GED requis.
  • Excellente connaissance du secteur des réclamations et des normes de service à la clientèle.
  • Connaissance des codifications ICD-9, ICD-10, CPT et HCPC, ainsi que des pratiques générales de traitement des réclamations.
  • Solides compétences analytiques et de résolution de problèmes.
  • Maîtrise de Microsoft Office et niveau avancé sur Microsoft Excel.
  • Compétences en communication écrite.
  • Capacité à analyser des données et à interpréter les exigences réglementaires.
  • Excellentes compétences en communication et en relations interpersonnelles.
  • Solides compétences en organisation et en saisie de données.
  • Vitesse de frappe d’au moins 45 mots par minute.
  • Capacité à établir des relations de travail productives dans toute l’organisation.
  • Attitude professionnelle.
  • Courtoisie au téléphone et grande patience.

Avantages

  • Salaire compétitif.
  • Salle de sport sur place.
  • Assurance médicale, dentaire et optique.
  • Options d’assurance vie et invalidité de courte et de longue durée.
  • Possibilités d’évolution professionnelle et de perfectionnement.
  • Programmes de bien-être favorisant l’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle.
  • Comptes de dépenses flexibles pour les soins de santé et la garde d’enfants.
  • Régime de retraite CalPERS.
  • Régime 457(b) avec cotisation équivalente de l’employeur.
  • Assurance vie payée par l’employeur.
  • Assurance pour les soins des animaux de compagnie.

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