IEHP es un plan de salud regional que atiende a personas y familias de bajos ingresos en los condados de Riverside y San Bernardino. Fundada en 1995, la organización ofrece cobertura a través de programas como Medi-Cal, DualChoice y Covered California, y trabaja con médicos y centros de salud locales para conectar a sus miembros con servicios médicos. Su enfoque centrado en la comunidad también incluye apoyo para la salud mental, programas de actividad física y educación sobre el bienestar.
Especialista I en reclamaciones de proveedores
Revisa reclamaciones médicas y disputas de proveedores para IEHP, y determina la cobertura, los pagos y los ajustes correspondientes. Apoya la resolución oportuna, la documentación precisa y la gestión de reclamaciones conforme a las normas.
Descripción
- Evalúa reclamaciones médicas profesionales e institucionales para determinar la cobertura y los importes de pago.
- Tramita disputas de proveedores dentro de los plazos estatales y federales aplicables.
- Investiga los problemas notificados, ajusta reclamaciones e identifica las causas de las disputas.
- Prepara respuestas por escrito para los proveedores dentro de los plazos establecidos.
- Revisa y calcula ajustes complejos en distintos tipos de reclamaciones para determinar si corresponde pagar o denegar.
- Realiza las revisiones semanales requeridas.
- Responde las preguntas de los proveedores sobre las disputas presentadas.
- Registra y prioriza los casos asignados en la base de datos de disputas de proveedores de IEHP.
- Mantente al día sobre los procedimientos de reclamaciones y participa en la formación continua.
- Investiga casos y recopila información mediante comunicación verbal y escrita.
- Recomienda mejoras en los procesos a partir de las tendencias y el análisis de las disputas de proveedores.
- Colabora con otros departamentos para resolver problemas relacionados con reclamaciones.
- Identifica problemas de facturación y los comunica para apoyar la formación de proveedores.
- Realiza otras tareas necesarias para respaldar las operaciones del plan de salud.
- Protege la privacidad y seguridad de la información médica protegida de acuerdo con las políticas de IEHP y los requisitos de HIPAA.
- Apoya los objetivos del Programa de Calidad de IEHP, incluidos HEDIS, CAHPS y la acreditación de NCQA.
Requisitos
- Al menos cuatro años de experiencia evaluando y tramitando reclamaciones médicas institucionales y profesionales.
- Dominio de sistemas de reclamaciones médicas y de la codificación ICD-10 y CPT.
- Experiencia en la revisión de autorizaciones médicas.
- Capacidad para interpretar las tarifas de los contratos con proveedores y determinar la cobertura de beneficios médicos.
- Experiencia en la gestión de disputas de proveedores, apelaciones y ajustes de reclamaciones.
- Se prefiere experiencia en un entorno de HMO o atención administrada.
- Se prefiere experiencia con Medicare o Medi-Cal.
- Se valora la experiencia en un entorno de atención administrada o de pagadores gubernamentales.
- Se requiere diploma de secundaria o GED.
- Conocimiento profundo del sector de reclamaciones y de los estándares de atención al cliente.
- Conocimiento de la codificación ICD-9, ICD-10, CPT y HCPC, así como de las prácticas generales de tramitación de reclamaciones.
- Sólidas habilidades analíticas y de resolución de problemas.
- Dominio de Microsoft Office y nivel avanzado de Microsoft Excel.
- Habilidades de comunicación escrita.
- Capacidad para analizar datos e interpretar requisitos normativos.
- Excelentes habilidades de comunicación e interpersonales.
- Sólidas habilidades de organización e introducción de datos.
- Velocidad de mecanografía de al menos 45 palabras por minuto.
- Capacidad para establecer relaciones productivas en toda la organización.
- Actitud profesional.
- Cortesía telefónica y un alto grado de paciencia.
Beneficios
- Salario competitivo.
- Centro de acondicionamiento físico en las instalaciones.
- Seguro médico, dental y de visión.
- Opciones de seguro de vida y de incapacidad a corto y largo plazo.
- Oportunidades de desarrollo profesional y crecimiento de carrera.
- Programas de bienestar que apoyan el equilibrio entre la vida laboral y personal.
- Cuentas de gastos flexibles para atención médica y cuidado infantil.
- Plan de jubilación CalPERS.
- Plan 457(b) con aportación equivalente.
- Seguro de vida pagado por el empleador.
- Seguro para el cuidado de mascotas.