理赔专员 I，医疗服务提供者理赔
审核 IEHP 医疗理赔及医疗服务提供者争议，判定保障范围、付款金额和适当的理赔调整。 协助及时解决问题、准确记录并确保理赔运营合规。
描述
- 评估专业医疗服务和机构医疗理赔，确定保障范围和付款金额。
- 在适用的州和联邦时限内处理医疗服务提供者争议。
- 调查报告的问题、调整理赔，并查明争议原因。
- 及时准备书面答复并发送给医疗服务提供者。
- 审核并核定各类理赔中的复杂编辑项目，确定付款或拒赔结果。
- 完成规定的每周审核。
- 回答医疗服务提供者关于已提交争议的问题。
- 在 IEHP 医疗服务提供者争议数据库中跟踪并确定分配案件的优先级。
- 及时了解理赔流程，并参加持续培训。
- 调查案件，并通过口头和书面沟通收集信息。
- 根据医疗服务提供者争议的趋势和分析结果，提出流程改进建议。
- 与其他部门合作解决理赔相关问题。
- 识别账单问题并报告，以支持对医疗服务提供者的教育。
- 履行支持健康计划运营所需的其他职责。
- 按照 IEHP 政策和 HIPAA 要求，保护受保护健康信息的隐私和安全。
- 支持 IEHP 质量计划目标，包括 HEDIS、CAHPS 和 NCQA 认证。
任职要求
- 至少四年评估和处理机构及专业医疗理赔的经验。
- 熟练使用医疗理赔系统，掌握 ICD-10 和 CPT 编码。
- 具有审核医疗服务授权的经验。
- 能够解读医疗服务提供者合同费率并判定医疗福利保障范围。
- 具有处理医疗服务提供者争议、申诉和理赔调整的经验。
- 有 HMO 或管理式医疗环境工作经验者优先。
- 有 Medicare 和/或 Medi-Cal 经验者优先。
- 具有管理式医疗或政府付款方环境的经验者更佳。
- 须持有高中毕业文凭或 GED。
- 全面了解理赔行业和客户服务标准。
- 了解 ICD-9、ICD-10、CPT、HCPC 编码以及一般理赔处理规范。
- 具备出色的分析和解决问题能力。
- 熟练使用 Microsoft Office 和高级 Microsoft Excel。
- 具备书面沟通能力。
- 能够分析数据并解读监管要求。
- 具备出色的沟通和人际交往能力。
- 具备良好的组织和数据录入能力。
- 打字速度至少每分钟 45 个单词。
- 能够在组织内部建立富有成效的合作关系。
- 举止专业。
- 电话沟通礼貌，并具备高度耐心。
福利待遇
- 有竞争力的薪酬。
- 现场健身中心。
- 医疗、牙科和视力保险。
- 人寿、短期伤残和长期伤残保险选项。
- 职业晋升机会和专业发展。
- 支持工作与生活平衡的健康计划。
- 医疗保健和托儿灵活支出账户。
- CalPERS 退休计划。
- 提供缴款匹配的 457(b) 计划。
- 雇主支付的人寿保险。
- 宠物护理保险。