
IEHP เป็นแผนประกันสุขภาพระดับภูมิภาคที่ให้บริการแก่บุคคลและครอบครัวที่มีรายได้น้อยในเขตริเวอร์ไซด์และซานเบอร์นาดิโน ก่อตั้งขึ้นในปี 1995 องค์กรแห่งนี้ให้ความคุ้มครองผ่านโครงการต่าง ๆ เช่น Medi-Cal, DualChoice และ Covered California โดยทำงานร่วมกับแพทย์และสถานพยาบาลในท้องถิ่นเพื่อเชื่อมโยงสมาชิกกับบริการทางการแพทย์ แนวทางที่มุ่งเน้นชุมชนของ IEHP ยังครอบคลุมการสนับสนุนด้านสุขภาพจิต โปรแกรมส่งเสริมการออกกำลังกาย และการให้ความรู้ด้านสุขภาวะ
เจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการพิจารณาเคลมระดับ 1, เคลมของผู้ให้บริการ
ตรวจสอบเคลมค่ารักษาพยาบาลและข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการสำหรับ IEHP เพื่อพิจารณาความคุ้มครอง การจ่ายเงิน และการปรับแก้เคลมที่เหมาะสม สนับสนุนการแก้ไขปัญหาให้ทันเวลา การบันทึกข้อมูลอย่างถูกต้อง และการดำเนินงานด้านเคลมที่เป็นไปตามข้อกำหนด
รายละเอียด
- ประเมินเคลมค่ารักษาพยาบาลทั้งแบบผู้ประกอบวิชาชีพและสถานพยาบาล เพื่อกำหนดความคุ้มครองและจำนวนเงินที่จ่าย
- ดำเนินการข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการภายในกำหนดเวลาตามกฎหมายของรัฐและรัฐบาลกลาง
- ตรวจสอบปัญหาที่มีการรายงาน ปรับแก้เคลม และระบุสาเหตุของข้อโต้แย้ง
- จัดทำคำชี้แจงเป็นลายลักษณ์อักษรตอบผู้ให้บริการให้ทันเวลา
- ตรวจสอบและกำหนดราคาการแก้ไขที่ซับซ้อนในเคลมประเภทต่าง ๆ เพื่อพิจารณาผลการจ่ายเงินหรือปฏิเสธ
- ดำเนินการตรวจทานประจำสัปดาห์ตามที่กำหนด
- ตอบคำถามของผู้ให้บริการเกี่ยวกับข้อโต้แย้งที่ส่งเข้ามา
- ติดตามและจัดลำดับความสำคัญของกรณีที่ได้รับมอบหมายในฐานข้อมูลข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการของ IEHP
- ติดตามข้อมูลขั้นตอนการจัดการเคลมให้เป็นปัจจุบันและเข้าร่วมการฝึกอบรมอย่างต่อเนื่อง
- ค้นคว้ากรณีและรวบรวมข้อมูลผ่านการสื่อสารทั้งทางวาจาและลายลักษณ์อักษร
- เสนอการปรับปรุงกระบวนการโดยอิงจากแนวโน้มและการวิเคราะห์ข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการ
- ทำงานร่วมกับแผนกอื่นเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับเคลม
- ระบุปัญหาการเรียกเก็บเงินและรายงานเพื่อสนับสนุนการให้ความรู้แก่ผู้ให้บริการ
- ปฏิบัติหน้าที่อื่นที่จำเป็นเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของแผนสุขภาพ
- คุ้มครองความเป็นส่วนตัวและความปลอดภัยของข้อมูลสุขภาพที่ได้รับความคุ้มครองตามนโยบายของ IEHP และข้อกำหนด HIPAA
- สนับสนุนเป้าหมายของโครงการคุณภาพ IEHP รวมถึง HEDIS, CAHPS และการรับรองมาตรฐาน NCQA
คุณสมบัติ
- มีประสบการณ์อย่างน้อยสี่ปีในการประเมินและดำเนินการเคลมค่ารักษาพยาบาลสำหรับสถานพยาบาลและผู้ประกอบวิชาชีพ
- มีความชำนาญในระบบเคลมทางการแพทย์ การเข้ารหัส ICD-10 และ CPT
- มีประสบการณ์ตรวจสอบการอนุมัติบริการทางการแพทย์
- สามารถตีความอัตราค่าบริการตามสัญญาผู้ให้บริการและพิจารณาความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ได้
- มีประสบการณ์จัดการข้อโต้แย้งและการอุทธรณ์ของผู้ให้บริการ รวมถึงการปรับแก้เคลม
- หากมีประสบการณ์ในสภาพแวดล้อม HMO หรือระบบดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการจะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ
- หากมีประสบการณ์ Medicare และ/หรือ Medi-Cal จะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ
- หากมีประสบการณ์ในระบบดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการหรือสภาพแวดล้อมผู้จ่ายเงินภาครัฐจะเป็นประโยชน์
- ต้องมีวุฒิประกาศนียบัตรมัธยมศึกษาตอนปลายหรือ GED
- มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับอุตสาหกรรมเคลมและมาตรฐานการบริการลูกค้า
- มีความรู้เรื่องรหัส ICD-9, ICD-10, CPT, HCPC และแนวปฏิบัติทั่วไปในการดำเนินการเคลม
- มีทักษะการวิเคราะห์และแก้ปัญหาที่ดี
- ใช้ Microsoft Office ได้อย่างชำนาญ และใช้ Microsoft Excel ขั้นสูงได้
- มีทักษะการสื่อสารเป็นลายลักษณ์อักษร
- สามารถวิเคราะห์ข้อมูลและตีความข้อกำหนดด้านกฎระเบียบได้
- มีทักษะการสื่อสารและมนุษยสัมพันธ์ที่ดีเยี่ยม
- มีทักษะการจัดระเบียบและการป้อนข้อมูลที่ดี
- พิมพ์ได้อย่างน้อย 45 คำต่อนาที
- สามารถสร้างความสัมพันธ์ในการทำงานที่มีประสิทธิผลทั่วทั้งองค์กร
- มีบุคลิกภาพเป็นมืออาชีพ
- มีมารยาทในการสนทนาทางโทรศัพท์และอดทนอย่างมาก
สวัสดิการ
- เงินเดือนที่แข่งขันได้
- ศูนย์ออกกำลังกายในสถานที่ทำงาน
- ประกันสุขภาพ ทันตกรรม และสายตา
- ตัวเลือกประกันชีวิต ประกันทุพพลภาพระยะสั้น และประกันทุพพลภาพระยะยาว
- โอกาสก้าวหน้าในอาชีพและพัฒนาวิชาชีพ
- โปรแกรมส่งเสริมสุขภาวะที่สนับสนุนสมดุลระหว่างงานกับชีวิต
- บัญชีค่าใช้จ่ายแบบยืดหยุ่นสำหรับการดูแลสุขภาพและการดูแลเด็ก
- แผนเกษียณ CalPERS
- แผน 457(b) พร้อมเงินสมทบจากนายจ้าง
- ประกันชีวิตที่นายจ้างเป็นผู้จ่าย
- ประกันการดูแลสัตว์เลี้ยง