IEHP
IEHP
IEHP เป็นแผนประกันสุขภาพระดับภูมิภาคที่ให้บริการแก่บุคคลและครอบครัวที่มีรายได้น้อยในเขตริเวอร์ไซด์และซานเบอร์นาดิโน ก่อตั้งขึ้นในปี 1995 องค์กรแห่งนี้ให้ความคุ้มครองผ่านโครงการต่าง ๆ เช่น Medi-Cal, DualChoice และ Covered California โดยทำงานร่วมกับแพทย์และสถานพยาบาลในท้องถิ่นเพื่อเชื่อมโยงสมาชิกกับบริการทางการแพทย์ แนวทางที่มุ่งเน้นชุมชนของ IEHP ยังครอบคลุมการสนับสนุนด้านสุขภาพจิต โปรแกรมส่งเสริมการออกกำลังกาย และการให้ความรู้ด้านสุขภาวะ

เจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการพิจารณาเคลมระดับ 1, เคลมของผู้ให้บริการ

ตรวจสอบเคลมค่ารักษาพยาบาลและข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการสำหรับ IEHP เพื่อพิจารณาความคุ้มครอง การจ่ายเงิน และการปรับแก้เคลมที่เหมาะสม สนับสนุนการแก้ไขปัญหาให้ทันเวลา การบันทึกข้อมูลอย่างถูกต้อง และการดำเนินงานด้านเคลมที่เป็นไปตามข้อกำหนด

รายละเอียด

  • ประเมินเคลมค่ารักษาพยาบาลทั้งแบบผู้ประกอบวิชาชีพและสถานพยาบาล เพื่อกำหนดความคุ้มครองและจำนวนเงินที่จ่าย
  • ดำเนินการข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการภายในกำหนดเวลาตามกฎหมายของรัฐและรัฐบาลกลาง
  • ตรวจสอบปัญหาที่มีการรายงาน ปรับแก้เคลม และระบุสาเหตุของข้อโต้แย้ง
  • จัดทำคำชี้แจงเป็นลายลักษณ์อักษรตอบผู้ให้บริการให้ทันเวลา
  • ตรวจสอบและกำหนดราคาการแก้ไขที่ซับซ้อนในเคลมประเภทต่าง ๆ เพื่อพิจารณาผลการจ่ายเงินหรือปฏิเสธ
  • ดำเนินการตรวจทานประจำสัปดาห์ตามที่กำหนด
  • ตอบคำถามของผู้ให้บริการเกี่ยวกับข้อโต้แย้งที่ส่งเข้ามา
  • ติดตามและจัดลำดับความสำคัญของกรณีที่ได้รับมอบหมายในฐานข้อมูลข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการของ IEHP
  • ติดตามข้อมูลขั้นตอนการจัดการเคลมให้เป็นปัจจุบันและเข้าร่วมการฝึกอบรมอย่างต่อเนื่อง
  • ค้นคว้ากรณีและรวบรวมข้อมูลผ่านการสื่อสารทั้งทางวาจาและลายลักษณ์อักษร
  • เสนอการปรับปรุงกระบวนการโดยอิงจากแนวโน้มและการวิเคราะห์ข้อโต้แย้งของผู้ให้บริการ
  • ทำงานร่วมกับแผนกอื่นเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับเคลม
  • ระบุปัญหาการเรียกเก็บเงินและรายงานเพื่อสนับสนุนการให้ความรู้แก่ผู้ให้บริการ
  • ปฏิบัติหน้าที่อื่นที่จำเป็นเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของแผนสุขภาพ
  • คุ้มครองความเป็นส่วนตัวและความปลอดภัยของข้อมูลสุขภาพที่ได้รับความคุ้มครองตามนโยบายของ IEHP และข้อกำหนด HIPAA
  • สนับสนุนเป้าหมายของโครงการคุณภาพ IEHP รวมถึง HEDIS, CAHPS และการรับรองมาตรฐาน NCQA

คุณสมบัติ

  • มีประสบการณ์อย่างน้อยสี่ปีในการประเมินและดำเนินการเคลมค่ารักษาพยาบาลสำหรับสถานพยาบาลและผู้ประกอบวิชาชีพ
  • มีความชำนาญในระบบเคลมทางการแพทย์ การเข้ารหัส ICD-10 และ CPT
  • มีประสบการณ์ตรวจสอบการอนุมัติบริการทางการแพทย์
  • สามารถตีความอัตราค่าบริการตามสัญญาผู้ให้บริการและพิจารณาความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ได้
  • มีประสบการณ์จัดการข้อโต้แย้งและการอุทธรณ์ของผู้ให้บริการ รวมถึงการปรับแก้เคลม
  • หากมีประสบการณ์ในสภาพแวดล้อม HMO หรือระบบดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการจะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ
  • หากมีประสบการณ์ Medicare และ/หรือ Medi-Cal จะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ
  • หากมีประสบการณ์ในระบบดูแลสุขภาพแบบมีการจัดการหรือสภาพแวดล้อมผู้จ่ายเงินภาครัฐจะเป็นประโยชน์
  • ต้องมีวุฒิประกาศนียบัตรมัธยมศึกษาตอนปลายหรือ GED
  • มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับอุตสาหกรรมเคลมและมาตรฐานการบริการลูกค้า
  • มีความรู้เรื่องรหัส ICD-9, ICD-10, CPT, HCPC และแนวปฏิบัติทั่วไปในการดำเนินการเคลม
  • มีทักษะการวิเคราะห์และแก้ปัญหาที่ดี
  • ใช้ Microsoft Office ได้อย่างชำนาญ และใช้ Microsoft Excel ขั้นสูงได้
  • มีทักษะการสื่อสารเป็นลายลักษณ์อักษร
  • สามารถวิเคราะห์ข้อมูลและตีความข้อกำหนดด้านกฎระเบียบได้
  • มีทักษะการสื่อสารและมนุษยสัมพันธ์ที่ดีเยี่ยม
  • มีทักษะการจัดระเบียบและการป้อนข้อมูลที่ดี
  • พิมพ์ได้อย่างน้อย 45 คำต่อนาที
  • สามารถสร้างความสัมพันธ์ในการทำงานที่มีประสิทธิผลทั่วทั้งองค์กร
  • มีบุคลิกภาพเป็นมืออาชีพ
  • มีมารยาทในการสนทนาทางโทรศัพท์และอดทนอย่างมาก

สวัสดิการ

  • เงินเดือนที่แข่งขันได้
  • ศูนย์ออกกำลังกายในสถานที่ทำงาน
  • ประกันสุขภาพ ทันตกรรม และสายตา
  • ตัวเลือกประกันชีวิต ประกันทุพพลภาพระยะสั้น และประกันทุพพลภาพระยะยาว
  • โอกาสก้าวหน้าในอาชีพและพัฒนาวิชาชีพ
  • โปรแกรมส่งเสริมสุขภาวะที่สนับสนุนสมดุลระหว่างงานกับชีวิต
  • บัญชีค่าใช้จ่ายแบบยืดหยุ่นสำหรับการดูแลสุขภาพและการดูแลเด็ก
  • แผนเกษียณ CalPERS
  • แผน 457(b) พร้อมเงินสมทบจากนายจ้าง
  • ประกันชีวิตที่นายจ้างเป็นผู้จ่าย
  • ประกันการดูแลสัตว์เลี้ยง