IEHP je regionálny zdravotný plán poskytujúci služby jednotlivcom a rodinám s nízkymi príjmami v okresoch Riverside a San Bernardino. Organizácia bola založená v roku 1995 a poskytuje poistné krytie prostredníctvom programov Medi-Cal, DualChoice a Covered California. Spolupracuje s miestnymi lekármi a zdravotníckymi zariadeniami, aby svojim členom sprostredkovala zdravotnú starostlivosť. Jej komunitne zameraný prístup zahŕňa aj podporu duševného zdravia, fitness programy a vzdelávanie v oblasti zdravého životného štýlu.
Špecialista I pre nároky a spory poskytovateľov
Posudzujte zdravotné nároky a spory poskytovateľov pre IEHP a určujte úhradu, krytie a potrebné úpravy nárokov. Podporujte včasné riešenie prípadov, presnú dokumentáciu a súladné spracovanie nárokov.
Popis
- Posudzujte odborné a inštitucionálne zdravotné nároky s cieľom určiť krytie a výšku úhrady.
- Spracúvajte spory poskytovateľov v príslušných štátnych a federálnych lehotách.
- Prešetrujte nahlásené problémy, upravujte nároky a zisťujte príčiny sporov.
- Pripravujte včasné písomné odpovede poskytovateľom.
- Kontrolujte a oceňujte zložité úpravy rôznych typov nárokov s cieľom určiť, či budú uhradené alebo zamietnuté.
- Vykonávajte požadované týždenné kontroly.
- Odpovedajte na otázky poskytovateľov o podaných sporoch.
- Sledujte pridelené prípady a stanovujte ich priority v databáze sporov poskytovateľov IEHP.
- Udržiavajte si aktuálne znalosti postupov pri spracovaní nárokov a zúčastňujte sa priebežných školení.
- Skúmajte prípady a získavajte informácie ústnou aj písomnou komunikáciou.
- Na základe trendov a analýzy sporov poskytovateľov odporúčajte zlepšenia procesov.
- Spolupracujte s ostatnými oddeleniami pri riešení problémov súvisiacich s nárokmi.
- Identifikujte problémy vo fakturácii a oznamujte ich na podporu vzdelávania poskytovateľov.
- Vykonávajte ďalšie úlohy potrebné na podporu prevádzky zdravotného plánu.
- Chráňte súkromie a bezpečnosť chránených zdravotných údajov v súlade so zásadami IEHP a požiadavkami HIPAA.
- Podporujte ciele programu kvality IEHP vrátane HEDIS, CAHPS a akreditácie NCQA.
Požiadavky
- Aspoň štyri roky skúseností s hodnotením a spracovaním inštitucionálnych a odborných zdravotných nárokov.
- Znalosť systémov na spracovanie zdravotných nárokov, kódovania ICD-10 a CPT.
- Skúsenosti s kontrolou zdravotných autorizácií.
- Schopnosť interpretovať zmluvné sadzby poskytovateľov a určovať rozsah krytia zdravotných výhod.
- Skúsenosti so spracovaním sporov poskytovateľov, odvolaní a úprav nárokov.
- Skúsenosti v prostredí HMO alebo riadenej zdravotnej starostlivosti sú výhodou.
- Skúsenosti s Medicare a/alebo Medi-Cal sú výhodou.
- Skúsenosti v prostredí riadenej zdravotnej starostlivosti alebo verejného platiteľa sú užitočné.
- Vyžaduje sa stredoškolské vzdelanie alebo ekvivalent GED.
- Dôkladné porozumenie odvetviu spracovania nárokov a štandardom zákazníckeho servisu.
- Znalosť kódovania ICD-9, ICD-10, CPT, HCPC a všeobecných postupov spracovania nárokov.
- Výborné analytické schopnosti a schopnosť riešiť problémy.
- Pokročilá znalosť balíka Microsoft Office a programu Microsoft Excel.
- Písomné komunikačné schopnosti.
- Schopnosť analyzovať údaje a interpretovať regulačné požiadavky.
- Výborné komunikačné a medziľudské schopnosti.
- Dobré organizačné schopnosti a schopnosti zadávania údajov.
- Rýchlosť písania aspoň 45 slov za minútu.
- Schopnosť budovať produktívne vzťahy naprieč organizáciou.
- Profesionálne vystupovanie.
- Zdvorilé telefonické správanie a veľká trpezlivosť.
Benefity
- Konkurencieschopný plat.
- Fitnescentrum na pracovisku.
- Zdravotné, zubné a zrakové poistenie.
- Možnosti životného poistenia a krátkodobého i dlhodobého poistenia pre prípad invalidity.
- Možnosti kariérneho rastu a profesijného rozvoja.
- Programy podpory zdravia a rovnováhy medzi pracovným a súkromným životom.
- Flexibilné účty na zdravotnú starostlivosť a starostlivosť o deti.
- Dôchodkový plán CalPERS.
- Plán 457(b) s príspevkovým dorovnávaním.
- Životné poistenie hradené zamestnávateľom.
- Poistenie starostlivosti o domáce zvieratá.