IEHP je regionální zdravotní plán pro osoby a rodiny s nízkými příjmy v okresech Riverside a San Bernardino. Organizace založená v roce 1995 poskytuje zdravotní pojištění prostřednictvím programů Medi-Cal, DualChoice a Covered California a spolupracuje s místními lékaři a zdravotnickými zařízeními, aby svým členům zprostředkovala přístup k lékařským službám. Její přístup zaměřený na komunitu zahrnuje také podporu duševního zdraví, fitness programy a vzdělávání v oblasti zdravého životního stylu.
Specialista na pojistné nároky I, nároky poskytovatelů zdravotní péče
Posuzujte zdravotní nároky a spory s poskytovateli pro IEHP a určujte rozsah krytí, platby a potřebné úpravy. Podporujte včasné řešení, přesnou dokumentaci a zpracování nároků v souladu s předpisy.
Popis
- Posuzujte odborné a institucionální zdravotní nároky a určujte rozsah krytí a výši plateb.
- Zpracovávejte spory s poskytovateli v příslušných státních a federálních lhůtách.
- Prověřujte nahlášené problémy, upravujte nároky a zjišťujte příčiny sporů.
- Připravujte včasné písemné odpovědi poskytovatelům.
- Kontrolujte složité úpravy napříč typy nároků a oceňujte je, abyste určili výplatu nebo zamítnutí.
- Provádějte povinné týdenní kontroly.
- Odpovídejte na dotazy poskytovatelů ohledně podaných sporů.
- Sledujte přidělené případy a určujte jejich priority v databázi IEHP pro spory poskytovatelů.
- Udržujte si aktuální znalosti postupů při vyřizování nároků a účastněte se průběžných školení.
- Prověřujte případy a shromažďujte informace ústní i písemnou komunikací.
- Doporučujte zlepšení procesů na základě trendů a analýzy sporů poskytovatelů.
- Spolupracujte s ostatními odděleními při řešení problémů souvisejících s nároky.
- Identifikujte problémy ve vyúčtování a hlaste je s cílem podpořit vzdělávání poskytovatelů.
- Plňte další povinnosti potřebné k podpoře provozu zdravotního plánu.
- Chraňte soukromí a zabezpečení chráněných zdravotních informací v souladu se zásadami IEHP a požadavky HIPAA.
- Podporujte cíle programu kvality IEHP, včetně HEDIS, CAHPS a akreditace NCQA.
Požadavky
- Nejméně čtyři roky zkušeností s posuzováním a zpracováním institucionálních a odborných zdravotních nároků.
- Znalost systémů zdravotních nároků a kódování ICD-10 a CPT.
- Zkušenosti s kontrolou zdravotních autorizací.
- Schopnost vykládat smluvní sazby poskytovatelů a určovat krytí zdravotních služeb.
- Zkušenosti s řešením sporů poskytovatelů, odvolání a úprav nároků.
- Zkušenosti v HMO nebo systému řízené zdravotní péče jsou výhodou.
- Zkušenosti s Medicare a/nebo Medi-Cal jsou výhodou.
- Zkušenosti v řízené zdravotní péči nebo u vládního plátce jsou užitečné.
- Požaduje se středoškolské vzdělání nebo GED.
- Důkladná znalost odvětví nároků a standardů zákaznického servisu.
- Znalost ICD-9, ICD-10, CPT, kódování HCPC a obecných postupů zpracování nároků.
- Výborné analytické schopnosti a schopnost řešit problémy.
- Znalost Microsoft Office a pokročilá znalost Microsoft Excel.
- Schopnost písemné komunikace.
- Schopnost analyzovat data a vykládat regulační požadavky.
- Výborné komunikační a mezilidské dovednosti.
- Dobré organizační schopnosti a dovednosti při zadávání dat.
- Rychlost psaní alespoň 45 slov za minutu.
- Schopnost budovat produktivní vztahy napříč organizací.
- Profesionální vystupování.
- Zdvořilé telefonické jednání a vysoká míra trpělivosti.
Benefity
- Konkurenční plat.
- Fitness centrum v areálu pracoviště.
- Zdravotní, zubní a oční pojištění.
- Možnosti životního pojištění a pojištění pro případ krátkodobé a dlouhodobé pracovní neschopnosti.
- Možnosti kariérního postupu a profesního rozvoje.
- Wellness programy podporující rovnováhu mezi pracovním a osobním životem.
- Flexibilní účty výdajů na zdravotní péči a péči o děti.
- Důchodový plán CalPERS.
- Plán 457(b) s příspěvkem zaměstnavatele ke vkladům.
- Životní pojištění hrazené zaměstnavatelem.
- Pojištění péče o domácí mazlíčky.