A IEHP é um plano de saúde regional que atende pessoas e famílias de baixa renda nos condados de Riverside e San Bernardino. Fundada em 1995, a organização oferece cobertura por meio de programas como Medi-Cal, DualChoice e Covered California, trabalhando com médicos e unidades de saúde locais para conectar os membros a serviços médicos. Sua abordagem voltada para a comunidade também inclui apoio à saúde mental, programas de atividade física e educação em bem-estar.
Especialista I em Contestações de Prestadores
Analisa reivindicações médicas e contestações de prestadores para a IEHP, determinando cobertura, pagamento e ajustes apropriados. Contribui para a resolução dentro do prazo, a documentação precisa e o processamento de reivindicações em conformidade.
Descrição
- Avalia reivindicações médicas profissionais e institucionais para determinar a cobertura e os valores de pagamento.
- Processa contestações de prestadores dentro dos prazos estaduais e federais aplicáveis.
- Investiga problemas relatados, ajusta reivindicações e identifica as causas das contestações.
- Prepara respostas por escrito aos prestadores dentro do prazo.
- Analisa e precifica ajustes complexos em diferentes tipos de reivindicação para determinar resultados de pagamento ou negativa.
- Realiza as análises semanais exigidas.
- Responde às dúvidas dos prestadores sobre as contestações enviadas.
- Acompanha e prioriza os casos atribuídos no banco de dados de contestações de prestadores da IEHP.
- Mantém-se atualizado sobre os procedimentos de reivindicações e participa de treinamentos contínuos.
- Pesquisa casos e reúne informações por meio de comunicação verbal e escrita.
- Recomenda melhorias nos processos com base em tendências e análises de contestações de prestadores.
- Trabalha com outros departamentos para resolver problemas relacionados a reivindicações.
- Identifica problemas de faturamento e os comunica para apoiar a orientação dos prestadores.
- Realiza outras atividades necessárias para apoiar as operações do plano de saúde.
- Protege a privacidade e a segurança das informações de saúde protegidas, de acordo com as políticas da IEHP e os requisitos da HIPAA.
- Contribui para as metas do Programa de Qualidade da IEHP, incluindo HEDIS, CAHPS e a acreditação da NCQA.
Requisitos
- Pelo menos quatro anos de experiência na avaliação e no processamento de reivindicações médicas institucionais e profissionais.
- Proficiência em sistemas de reivindicações médicas e nos códigos ICD-10 e CPT.
- Experiência na análise de autorizações médicas.
- Capacidade de interpretar as tarifas dos contratos com prestadores e determinar a cobertura de benefícios médicos.
- Experiência no tratamento de contestações de prestadores, recursos e ajustes de reivindicações.
- Experiência em ambiente de HMO ou de atendimento gerenciado é desejável.
- Experiência com Medicare e/ou Medi-Cal é desejável.
- Experiência em ambiente de atendimento gerenciado ou de pagador governamental é um diferencial.
- É necessário ter diploma de ensino médio ou GED.
- Amplo conhecimento do setor de reivindicações e dos padrões de atendimento ao cliente.
- Conhecimento dos códigos ICD-9, ICD-10, CPT e HCPC e das práticas gerais de processamento de reivindicações.
- Fortes habilidades analíticas e de resolução de problemas.
- Proficiência em Microsoft Office e nível avançado de Microsoft Excel.
- Habilidades de comunicação escrita.
- Capacidade de analisar dados e interpretar requisitos regulatórios.
- Excelentes habilidades de comunicação e relacionamento interpessoal.
- Fortes habilidades de organização e entrada de dados.
- Velocidade de digitação de pelo menos 45 palavras por minuto.
- Capacidade de construir relações produtivas em toda a organização.
- Postura profissional.
- Cortesia ao telefone e alto grau de paciência.
Benefícios
- Salário competitivo.
- Academia no local.
- Plano de saúde, odontológico e oftalmológico.
- Opções de seguro de vida e de invalidez de curto e longo prazo.
- Oportunidades de crescimento na carreira e desenvolvimento profissional.
- Programas de bem-estar que apoiam o equilíbrio entre vida pessoal e profissional.
- Contas de gastos flexíveis para despesas médicas e cuidados infantis.
- Plano de aposentadoria CalPERS.
- Plano 457(b) com contribuição equivalente.
- Seguro de vida pago pelo empregador.
- Seguro para cuidados com animais de estimação.