理賠專員 I，醫療服務提供者理賠
審核 IEHP 醫療理賠及醫療服務提供者爭議，判定承保範圍、付款金額和適當的理賠調整。 協助及時解決問題、準確記錄並確保理賠作業合規。
說明
- 評估專業醫療服務和機構醫療理賠，判定承保範圍和付款金額。
- 在適用的州和聯邦期限內處理醫療服務提供者爭議。
- 調查通報的問題、調整理賠，並找出爭議原因。
- 及時準備書面回覆並提供給醫療服務提供者。
- 審核並核定各類理賠中的複雜編輯項目，判定付款或拒賠結果。
- 完成規定的每週審查。
- 回答醫療服務提供者對已提交爭議的疑問。
- 在 IEHP 醫療服務提供者爭議資料庫中追蹤並排定分派案件的優先順序。
- 持續掌握理賠程序，並參與持續訓練。
- 調查案件，並透過口頭和書面溝通蒐集資訊。
- 根據醫療服務提供者爭議的趨勢和分析結果，提出流程改善建議。
- 與其他部門合作解決理賠相關問題。
- 找出帳務問題並通報，以協助教育醫療服務提供者。
- 執行支援健康計畫營運所需的其他職務。
- 依照 IEHP 政策和 HIPAA 要求，保護受保護健康資訊的隱私與安全。
- 支持 IEHP 品質計畫目標，包括 HEDIS、CAHPS 和 NCQA 認證。
職位要求
- 至少四年評估和處理機構及專業醫療理賠的經驗。
- 熟悉醫療理賠系統、ICD-10 和 CPT 編碼。
- 具備審核醫療服務授權的經驗。
- 能解讀醫療服務提供者合約費率並判定醫療福利承保範圍。
- 具備處理醫療服務提供者爭議、申訴和理賠調整的經驗。
- 具 HMO 或管理式醫療環境工作經驗者優先。
- 具 Medicare 和/或 Medi-Cal 經驗者優先。
- 具管理式醫療或政府付款方環境的經驗者尤佳。
- 須具備高中畢業文憑或 GED。
- 充分了解理賠產業和客戶服務標準。
- 了解 ICD-9、ICD-10、CPT、HCPC 編碼及一般理賠處理實務。
- 具備優異的分析和解決問題能力。
- 熟練使用 Microsoft Office 和進階 Microsoft Excel。
- 具備書面溝通能力。
- 能分析資料並解讀法規要求。
- 具備優異的溝通和人際互動能力。
- 具備良好的組織和資料輸入能力。
- 打字速度至少每分鐘 45 個單字。
- 能在組織內建立富有成效的合作關係。
- 舉止專業。
- 電話應對有禮且具高度耐心。
福利待遇
- 具競爭力的薪酬。
- 現場健身中心。
- 醫療、牙科和視力保險。
- 人壽、短期失能和長期失能保險選項。
- 職涯發展機會和專業發展。
- 支持工作與生活平衡的健康計畫。
- 醫療照護和托兒彈性支出帳戶。
- CalPERS 退休計畫。
- 提供提撥配對的 457(b) 計畫。
- 雇主支付的人壽保險。
- 寵物照護保險。