IEHP là chương trình bảo hiểm y tế khu vực phục vụ các cá nhân và gia đình có thu nhập thấp tại các quận Riverside và San Bernardino. Được thành lập vào năm 1995, tổ chức này cung cấp bảo hiểm thông qua các chương trình như Medi-Cal, DualChoice và Covered California, đồng thời phối hợp với các bác sĩ và cơ sở y tế địa phương để kết nối hội viên với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Định hướng lấy cộng đồng làm trọng tâm của IEHP còn bao gồm hỗ trợ sức khỏe tâm thần, các chương trình rèn luyện thể chất và giáo dục sức khỏe.
Chuyên viên xử lý yêu cầu bồi thường I, yêu cầu bồi thường của nhà cung cấp
Xem xét yêu cầu thanh toán chi phí y tế và tranh chấp của nhà cung cấp dịch vụ cho IEHP, xác định phạm vi bảo hiểm, khoản thanh toán và điều chỉnh phù hợp. Hỗ trợ giải quyết đúng hạn, ghi chép chính xác và vận hành quy trình xử lý yêu cầu tuân thủ quy định.
Mô tả
- Đánh giá các yêu cầu thanh toán chi phí y tế chuyên môn và cơ sở y tế để xác định phạm vi bảo hiểm và số tiền thanh toán.
- Xử lý tranh chấp của nhà cung cấp dịch vụ trong thời hạn áp dụng theo luật tiểu bang và liên bang.
- Điều tra các vấn đề được báo cáo, điều chỉnh yêu cầu thanh toán và xác định nguyên nhân tranh chấp.
- Chuẩn bị văn bản phản hồi cho nhà cung cấp dịch vụ đúng hạn.
- Xem xét và định giá các nội dung chỉnh sửa phức tạp thuộc nhiều loại yêu cầu để xác định kết quả thanh toán hoặc từ chối.
- Hoàn thành các đợt rà soát hằng tuần theo yêu cầu.
- Trả lời câu hỏi của nhà cung cấp dịch vụ về các tranh chấp đã gửi.
- Theo dõi và ưu tiên các vụ việc được giao trong cơ sở dữ liệu tranh chấp nhà cung cấp của IEHP.
- Cập nhật quy trình xử lý yêu cầu và tham gia đào tạo liên tục.
- Nghiên cứu vụ việc và thu thập thông tin qua trao đổi bằng lời nói và văn bản.
- Đề xuất cải tiến quy trình dựa trên xu hướng và phân tích tranh chấp của nhà cung cấp dịch vụ.
- Phối hợp với các phòng ban khác để giải quyết vấn đề liên quan đến yêu cầu thanh toán.
- Xác định vấn đề lập hóa đơn và báo cáo để hỗ trợ hướng dẫn nhà cung cấp dịch vụ.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác cần thiết để hỗ trợ hoạt động của chương trình bảo hiểm y tế.
- Bảo vệ quyền riêng tư và an toàn của thông tin sức khỏe được bảo vệ theo chính sách IEHP và các yêu cầu của HIPAA.
- Hỗ trợ các mục tiêu của Chương trình Chất lượng IEHP, bao gồm HEDIS, CAHPS và chứng nhận NCQA.
Yêu cầu
- Có ít nhất bốn năm kinh nghiệm đánh giá và xử lý yêu cầu thanh toán chi phí y tế chuyên môn và cơ sở y tế.
- Thành thạo các hệ thống xử lý yêu cầu y tế, mã ICD-10 và CPT.
- Có kinh nghiệm xem xét phê duyệt dịch vụ y tế.
- Có khả năng diễn giải mức phí theo hợp đồng với nhà cung cấp và xác định phạm vi quyền lợi y tế.
- Có kinh nghiệm xử lý tranh chấp, kháng nghị của nhà cung cấp và điều chỉnh yêu cầu thanh toán.
- Ưu tiên có kinh nghiệm trong môi trường HMO hoặc chăm sóc có quản lý.
- Ưu tiên có kinh nghiệm với Medicare và/hoặc Medi-Cal.
- Có kinh nghiệm trong môi trường chăm sóc có quản lý hoặc đơn vị chi trả của chính phủ là lợi thế.
- Yêu cầu bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc GED.
- Hiểu biết sâu về ngành xử lý yêu cầu thanh toán và tiêu chuẩn dịch vụ khách hàng.
- Có kiến thức về mã ICD-9, ICD-10, CPT, HCPC và các thông lệ xử lý yêu cầu thanh toán nói chung.
- Có kỹ năng phân tích và giải quyết vấn đề tốt.
- Thành thạo Microsoft Office và Microsoft Excel ở mức nâng cao.
- Có kỹ năng giao tiếp bằng văn bản.
- Có khả năng phân tích dữ liệu và diễn giải các yêu cầu quy định.
- Có kỹ năng giao tiếp và ứng xử tốt.
- Có kỹ năng tổ chức và nhập dữ liệu tốt.
- Tốc độ đánh máy tối thiểu 45 từ mỗi phút.
- Có khả năng xây dựng mối quan hệ làm việc hiệu quả trong toàn tổ chức.
- Có phong thái chuyên nghiệp.
- Lịch sự khi trao đổi qua điện thoại và kiên nhẫn cao.
Phúc lợi
- Mức lương cạnh tranh.
- Trung tâm thể dục tại nơi làm việc.
- Bảo hiểm y tế, nha khoa và thị lực.
- Các lựa chọn bảo hiểm nhân thọ, thương tật ngắn hạn và thương tật dài hạn.
- Cơ hội thăng tiến nghề nghiệp và phát triển chuyên môn.
- Các chương trình chăm sóc sức khỏe hỗ trợ cân bằng công việc và cuộc sống.
- Tài khoản chi tiêu linh hoạt cho chăm sóc sức khỏe và giữ trẻ.
- Chương trình hưu trí CalPERS.
- Chương trình 457(b) có đối ứng khoản đóng góp.
- Bảo hiểm nhân thọ do nhà tuyển dụng chi trả.
- Bảo hiểm chăm sóc thú cưng.