IEHP è un piano sanitario regionale che serve persone e famiglie a basso reddito nelle contee di Riverside e San Bernardino. Fondata nel 1995, l’organizzazione offre copertura attraverso programmi come Medi-Cal, DualChoice e Covered California, collaborando con medici e strutture sanitarie locali per mettere i propri membri in contatto con i servizi medici. Il suo approccio incentrato sulla comunità comprende anche supporto per la salute mentale, programmi di attività fisica ed educazione al benessere.
Specialista I dei reclami dei fornitori
Esamina i reclami medici e le controversie dei fornitori per IEHP, determinando copertura, pagamenti e adeguati rettifiche. Contribuisce a una risoluzione tempestiva, a una documentazione accurata e alla gestione conforme dei reclami.
Descrizione
- Valuta i reclami medici di professionisti e strutture per determinare la copertura e gli importi da pagare.
- Gestisce le controversie dei fornitori entro le scadenze statali e federali applicabili.
- Indaga sui problemi segnalati, rettifica i reclami e individua le cause delle controversie.
- Prepara risposte scritte tempestive per i fornitori.
- Esamina e tariffa modifiche complesse per diversi tipi di reclamo, al fine di determinare il pagamento o il rifiuto.
- Completa le revisioni settimanali richieste.
- Risponde alle domande dei fornitori sulle controversie presentate.
- Monitora e assegna priorità ai casi affidati nel database IEHP delle controversie dei fornitori.
- Si tiene aggiornato sulle procedure per i reclami e partecipa alla formazione continua.
- Esamina i casi e raccoglie informazioni tramite comunicazioni orali e scritte.
- Raccomanda miglioramenti dei processi sulla base delle tendenze e dell’analisi delle controversie dei fornitori.
- Collabora con altri reparti per risolvere problemi relativi ai reclami.
- Individua problemi di fatturazione e li segnala per favorire la formazione dei fornitori.
- Svolge altre mansioni necessarie a supportare le operazioni del piano sanitario.
- Tutela la privacy e la sicurezza delle informazioni sanitarie protette in conformità alle politiche IEHP e ai requisiti HIPAA.
- Contribuisce agli obiettivi del Programma Qualità IEHP, tra cui HEDIS, CAHPS e l’accreditamento NCQA.
Requisiti
- Almeno quattro anni di esperienza nella valutazione e gestione di reclami medici istituzionali e professionali.
- Competenza nell’uso di sistemi per reclami medici e dei codici ICD-10 e CPT.
- Esperienza nella revisione delle autorizzazioni mediche.
- Capacità di interpretare le tariffe dei contratti con i fornitori e determinare la copertura delle prestazioni mediche.
- Esperienza nella gestione di controversie dei fornitori, ricorsi e rettifiche dei reclami.
- È preferibile esperienza in un contesto HMO o di assistenza gestita.
- È preferibile esperienza con Medicare e/o Medi-Cal.
- Costituisce titolo preferenziale l’esperienza in un contesto di assistenza gestita o di pagatore governativo.
- È richiesto il diploma di scuola secondaria o GED.
- Conoscenza approfondita del settore dei reclami e degli standard di assistenza clienti.
- Conoscenza dei codici ICD-9, ICD-10, CPT e HCPC e delle prassi generali di gestione dei reclami.
- Ottime capacità analitiche e di risoluzione dei problemi.
- Competenza nell’uso di Microsoft Office e livello avanzato di Microsoft Excel.
- Capacità di comunicazione scritta.
- Capacità di analizzare dati e interpretare i requisiti normativi.
- Eccellenti capacità comunicative e interpersonali.
- Ottime capacità organizzative e di inserimento dati.
- Velocità di digitazione di almeno 45 parole al minuto.
- Capacità di costruire relazioni produttive in tutta l’organizzazione.
- Atteggiamento professionale.
- Cortesia al telefono e notevole pazienza.
Benefit
- Retribuzione competitiva.
- Centro fitness in sede.
- Assicurazione medica, dentistica e oculistica.
- Opzioni di assicurazione sulla vita e contro l’invalidità a breve e lungo termine.
- Opportunità di avanzamento professionale e sviluppo delle competenze.
- Programmi di benessere a sostegno dell’equilibrio tra vita professionale e privata.
- Conti di spesa flessibili per assistenza sanitaria e cura dei figli.
- Piano pensionistico CalPERS.
- Piano 457(b) con contributo corrispondente.
- Assicurazione sulla vita a carico del datore di lavoro.
- Assicurazione per la cura degli animali domestici.