IEHP je regionalni zdravstveni plan koji pruža usluge pojedincima i obiteljima s niskim prihodima u okruzima Riverside i San Bernardino. Organizacija je osnovana 1995. godine te osigurava pokriće kroz programe Medi-Cal, DualChoice i Covered California. Surađuje s lokalnim liječnicima i zdravstvenim ustanovama kako bi članove povezala s medicinskim uslugama. Njezin pristup usmjeren na zajednicu uključuje i podršku mentalnom zdravlju, programe tjelesne aktivnosti te edukaciju o zdravlju i dobrobiti.
Specijalist I za zahtjeve i sporove pružatelja usluga
Procjenjujte zdravstvene zahtjeve i sporove pružatelja usluga za IEHP te utvrđujte pokriće, isplatu i potrebne prilagodbe zahtjeva. Podržavajte pravodobno rješavanje, točnu dokumentaciju i usklađenu obradu zahtjeva.
Opis
- Procjenjujte profesionalne i institucionalne zdravstvene zahtjeve kako biste utvrdili pokriće i iznose isplate.
- Obrađujte sporove pružatelja usluga unutar primjenjivih državnih i saveznih rokova.
- Istražujte prijavljene probleme, prilagođavajte zahtjeve i utvrđujte uzroke sporova.
- Pripremajte pravodobne pisane odgovore pružateljima usluga.
- Pregledavajte i obračunavajte složene izmjene različitih vrsta zahtjeva kako biste utvrdili ishod isplate ili odbijanja.
- Obavljajte obvezne tjedne preglede.
- Odgovarajte na pitanja pružatelja usluga o podnesenim sporovima.
- Pratite dodijeljene predmete i određujte njihove prioritete u bazi sporova pružatelja usluga IEHP-a.
- Redovito pratite postupke obrade zahtjeva i sudjelujte u kontinuiranim edukacijama.
- Istražujte predmete i prikupljajte informacije usmenom i pisanom komunikacijom.
- Preporučujte poboljšanja procesa na temelju trendova i analize sporova pružatelja usluga.
- Surađujte s drugim odjelima na rješavanju problema povezanih sa zahtjevima.
- Uočavajte probleme u obračunu i prijavljujte ih radi edukacije pružatelja usluga.
- Obavljajte druge dužnosti potrebne za podršku poslovanju zdravstvenog plana.
- Štitite privatnost i sigurnost zaštićenih zdravstvenih podataka u skladu s pravilima IEHP-a i zahtjevima HIPAA-e.
- Podržavajte ciljeve IEHP-ova programa kvalitete, uključujući HEDIS, CAHPS i akreditaciju NCQA-e.
Zahtjevi
- Najmanje četiri godine iskustva u procjeni i obradi institucionalnih i profesionalnih zdravstvenih zahtjeva.
- Poznavanje sustava za obradu zdravstvenih zahtjeva te kodiranja ICD-10 i CPT.
- Iskustvo u pregledu zdravstvenih odobrenja.
- Sposobnost tumačenja ugovornih stopa pružatelja usluga i utvrđivanja pokrića zdravstvenih pogodnosti.
- Iskustvo u obradi sporova pružatelja usluga, žalbi i prilagodbi zahtjeva.
- Iskustvo u HMO-u ili okruženju upravljane zdravstvene skrbi poželjno je.
- Iskustvo s programima Medicare i/ili Medi-Cal poželjno je.
- Iskustvo u okruženju upravljane zdravstvene skrbi ili javnog platitelja korisno je.
- Potrebna je srednjoškolska svjedodžba ili GED.
- Temeljito razumijevanje industrije obrade zahtjeva i standarda korisničke podrške.
- Poznavanje kodiranja ICD-9, ICD-10, CPT, HCPC i općih praksi obrade zahtjeva.
- Izražene analitičke vještine i vještine rješavanja problema.
- Napredno poznavanje paketa Microsoft Office i programa Microsoft Excel.
- Vještine pisane komunikacije.
- Sposobnost analize podataka i tumačenja regulatornih zahtjeva.
- Izvrsne komunikacijske i međuljudske vještine.
- Izražene organizacijske vještine i vještine unosa podataka.
- Brzina tipkanja od najmanje 45 riječi u minuti.
- Sposobnost izgradnje produktivnih odnosa unutar organizacije.
- Profesionalno držanje.
- Ljubaznost u telefonskoj komunikaciji i visok stupanj strpljenja.
Pogodnosti
- Konkurentna plaća.
- Fitness centar u poslovnom prostoru.
- Zdravstveno, stomatološko i osiguranje vida.
- Mogućnosti životnog osiguranja te kratkoročnog i dugoročnog osiguranja od invalidnosti.
- Mogućnosti napredovanja u karijeri i profesionalnog razvoja.
- Programi dobrobiti koji podupiru ravnotežu poslovnog i privatnog života.
- Fleksibilni računi za zdravstvenu skrb i skrb o djeci.
- Mirovinski plan CalPERS.
- Plan 457(b) s usklađivanjem doprinosa.
- Životno osiguranje koje plaća poslodavac.
- Osiguranje za skrb o kućnim ljubimcima.