IEHP е регионален здравен план, който обслужва лица и семейства с ниски доходи в окръзите Ривърсайд и Сан Бернардино. Организацията е основана през 1995 г. и предоставя здравноосигурително покритие чрез програми като Medi-Cal, DualChoice и Covered California. Тя работи с местни лекари и здравни заведения, за да свързва членовете си с медицински услуги. Подходът ѝ, ориентиран към общността, включва също подкрепа за психичното здраве, фитнес програми и обучение за здравословен начин на живот.
Специалист I по искове и спорове на доставчици
Разглеждайте медицински искове и спорове на доставчици за IEHP и определяйте покритието, плащането и необходимите корекции по исковете. Подпомагайте навременното разрешаване, точната документация и съответстващата на изискванията обработка на искове.
Описание
- Оценявайте професионални и институционални медицински искове, за да определите покритието и сумите за плащане.
- Обработвайте спорове на доставчици в приложимите щатски и федерални срокове.
- Проучвайте докладвани проблеми, коригирайте искове и установявайте причините за споровете.
- Подготвяйте навременни писмени отговори до доставчиците.
- Преглеждайте и остойностявайте сложни редакции при различните видове искове, за да определите дали ще бъдат платени или отказани.
- Извършвайте задължителните седмични прегледи.
- Отговаряйте на въпроси на доставчиците относно подадени спорове.
- Проследявайте възложените случаи и определяйте приоритетите им в базата данни на IEHP за спорове с доставчици.
- Поддържайте актуални знанията си за процедурите по искове и участвайте в текущи обучения.
- Проучвайте случаи и събирайте информация чрез устна и писмена комуникация.
- Препоръчвайте подобрения на процесите въз основа на тенденциите и анализа на споровете на доставчиците.
- Работете с други отдели за разрешаване на проблеми, свързани с искове.
- Установявайте проблеми с фактурирането и ги докладвайте, за да подпомогнете обучението на доставчиците.
- Изпълнявайте други задължения, необходими за подкрепа на дейността на здравния план.
- Защитавайте поверителността и сигурността на защитената здравна информация съгласно политиките на IEHP и изискванията на HIPAA.
- Подпомагайте целите на програмата за качество на IEHP, включително HEDIS, CAHPS и акредитацията от NCQA.
Изисквания
- Най-малко четири години опит в оценяване и обработка на институционални и професионални медицински искове.
- Познаване на системи за медицински искове и на кодирането по ICD-10 и CPT.
- Опит в прегледа на медицински разрешения.
- Умение за тълкуване на договорните тарифи на доставчиците и определяне на покритието на медицинските придобивки.
- Опит в обработката на спорове с доставчици, обжалвания и корекции на искове.
- Опит в HMO или среда на управлявана здравна грижа е предимство.
- Опит с Medicare и/или Medi-Cal е предимство.
- Опит в управлявана здравна грижа или среда на държавен платец е полезен.
- Изисква се диплома за завършено средно образование или GED.
- Задълбочено разбиране на индустрията за обработка на искове и стандартите за обслужване на клиенти.
- Познаване на кодирането по ICD-9, ICD-10, CPT, HCPC и общите практики за обработка на искове.
- Силни аналитични умения и умения за решаване на проблеми.
- Владеене на Microsoft Office и напреднало владеене на Microsoft Excel.
- Умения за писмена комуникация.
- Умение за анализиране на данни и тълкуване на регулаторни изисквания.
- Отлични комуникационни и междуличностни умения.
- Силни организационни умения и умения за въвеждане на данни.
- Скорост на писане най-малко 45 думи в минута.
- Умение за изграждане на продуктивни отношения в организацията.
- Професионално поведение.
- Учтивост при телефонна комуникация и висока степен на търпение.
Придобивки
- Конкурентно възнаграждение.
- Фитнес център на място.
- Здравна, стоматологична и зрителна застраховка.
- Възможности за животозастраховане и краткосрочна и дългосрочна застраховка при нетрудоспособност.
- Възможности за кариерно развитие и професионално усъвършенстване.
- Програми за благосъстояние в подкрепа на баланса между работата и личния живот.
- Гъвкави разходни сметки за здравни грижи и грижи за деца.
- Пенсионен план CalPERS.
- План 457(b) със съпоставяне на вноските.
- Животозастраховане, заплащано от работодателя.
- Застраховка за грижи за домашни любимци.