מבקר/ת בכיר/ה של Medicaid
Peratonביצוע ביקורות של דוחות עלויות, תביעות וביקורות מבוססות סיכון עבור תוכניות Peraton למניעת הונאות וניצול לרעה בתחום הבריאות. ניתוח ממצאים וסיוע בפרויקטים של ביקורת Medicaid.
פתח
Cotiviti היא חברת טכנולוגיה וניתוח נתונים בתחום שירותי הבריאות, המסייעת לתוכניות בריאות, לסוכנויות ממשלתיות ולספקי שירותי בריאות לשפר את דיוק התשלומים, את הביצועים התפעוליים ואת איכות הטיפול. הפתרונות שלה, המבוססים על נתונים, תומכים בהתאמת סיכונים, בניהול מדיניות תשלומים ובמעורבות חברים, והופכים מידע מורכב בתחום הבריאות לתובנות שיכולות לחזק הן את התוצאות הפיננסיות והן את התוצאות הקליניות ברחבי מערכת הבריאות.
מבקר/ת ערעורים בכיר/ה – קוטיביטי (עבודה מרחוק, ארה״ב)
הגנה על החלטות ההשבה של קוטיביטי באמצעות בדיקת תביעות Medicare, רשומות קליניות, קידוד, צורך רפואי וערעורי ספקים. הכנת תשובות לערעורים המבוססות על ראיות ותמיכה בתיקים המגיעים לדיונים בפני שופט/ת במשפט מנהלי.
תיאור
- הגנה על החלטות השבה וערעורים הנוגעים לתביעות של מוסדות סיעוד מיומן, שיקום באשפוז, שירותי בריאות ביתיים, ציוד רפואי עמיד ושירותי הוספיס.
- בדיקת תביעות חוץ ותביעות מומחיות שהוגש עליהן ערעור, בהתאם לעקרונות קידוד, לכללים ייחודיים ללקוחות ולהנחיות ערעור.
- בחינת תביעות ראשוניות, רשומות תומכות ומידע נוסף שהגישו ספקי השירות.
- פרשנות של רשומות רפואיות ויישום עקרונות קידוד, קריטריונים לצורך רפואי ותקנות ערעור לצורך קבלת החלטות.
- ניסוח תשובות עובדתיות, מבוססות היטב, תקינות מבחינה לשונית ומותאמות לכל תביעה של ספק שירות.
- שימוש בכלי הקידוד והביקורת של קוטיביטי והזנה מדויקת של תביעות ערעור למערכות החברה.
- עמידה בציפיות בנוגע לתפוקה, דיוק, איכות, פרודוקטיביות ורמת שירות.
- מתן משוב הדרכתי לצוותי ביקורת ראשונית ולאבטחת איכות על סמך תוצאות הערעורים.
- המלצה על שיפורים בתפיסות, בתהליכים ובטכנולוגיה בתחום הערעורים, וכן יישומם.
- מחקר מחלוקות הנוגעות להחלטות MAC, למסמכי LCD ו־NCD ולכללי חיוב ותיעוד ייחודיים ל־MAC.
- השוואת הנחיות MAC למדריכי CMS, לתקנות ולמדיניות קוטיביטי כדי לזהות סתירות או פערים.
- ארגון ממצאים, רשומות תומכות, הסלמות ותקשורת עם MAC, משלמים ולקוחות.
- מעקב אחר החלטות ומגמות של MAC והתרעה להנהלה על בעיות חוזרות.
- תמיכה בתיקים שמתקדמים לשלב הערעור בפני שופט/ת במשפט מנהלי.
- הכנת תקצירי תיקים, צירי זמן קליניים, מסמכי עמדה, קטעים מרשומות רפואיות, הפניות למדיניות ונספחים לדיונים.
- הערכת נקודות החוזק והחולשה של תיקים, ציפייה לטיעוני ספקים ופיתוח טיעוני נגד.
- תמיכה בצוותי המשפט, הציות והדיונים באמצעות מחקר, בדיקת עובדות ונימוקים קליניים או הקשורים לקידוד.
- סיוע בהכנה לדיונים באמצעות שיחות מקדימות ומתן מומחיות קלינית ובקידוד.
- ביצוע תפקידים של מבקר/ת אבטחת איכות או מבקר/ת ראשוני/ת לפי צורכי העסק.
- השלמת פרויקטים מיוחדים ומשימות אחרות שהוקצו.
דרישות
- תואר עמית או תואר ראשון בסיעוד.
- רישיון סיעוד פעיל וללא הגבלות.
- נדרשת הסמכת קידוד לשירותי חוץ, CCS, CCS-P או CPC, ויש לשמור עליה לאורך תקופת ההעסקה.
- אחיות ואחים ללא הסמכת קידוד עשויים להישקל אם הם זכאים לגשת לבחינה, אך עליהם לקבל את ההסמכה במהלך ששת חודשי ההעסקה הראשונים.
- לפחות חמש שנות ניסיון רלוונטי בתחום הבריאות וניסיון בביקורת של תביעות למוסדות סיעוד מיומן, שיקום באשפוז, שירותי בריאות ביתיים, ציוד רפואי עמיד ושירותי הוספיס.
- עדיפות לשנתיים ניסיון כמבקר/ת אימות קליני בקוטיביטי.
- ניסיון בערעורים, בהגנה על החלטות ביקורת ובתקשורת עם ספקי שירות.
- ידע נרחב בחיוב תביעות רפואיות ובמערכות תשלום, בכללי החיוב של ספקים, במדיניות החזרים של משלמים, בקריטריונים לצורך רפואי ובמונחי קידוד.
- ידע מומחה בהנחיות קידוד רשמיות, בהחלטות Coding Clinic ובהנחיות ובדרישות ציות של CMS ושל גופים רגולטוריים אחרים.
- היכרות מעשית עם מדיניות הכיסוי של Medicare, הנחיות לצורך רפואי, תקנות ערעור ותקנים ענפיים רלוונטיים.
- שליטה ב־Word, ב־Access, ב־Excel וביישומים עסקיים אחרים.
- כישורי תקשורת חזקים בכתב ובעל פה.
- יכולת לנסח תשובות ותקשורת ברורות, עובדתיות ומבוססות היטב.
- יכולת להשתמש בבינה מלאכותית לשיפור היעילות והאיכות, תוך אימות עצמאי של כל התוכן.
- יכולת לעבוד באופן עצמאי ובשיתוף פעולה.
- יש לספק ולתחזק גישה לאינטרנט מהיר, קישוריות וסביבת משרד.
- יש לספק אזור עבודה ייעודי ומאובטח.
- יש להתגורר ולעבוד בתוך ארצות הברית היבשתית.
- גמישות ונכונות להשתתף בתהליכי ארגון בינלאומי, לרבות שיחות באזורי זמן ברחבי העולם.
- יכולת לבצע את התפקיד עם התאמות סבירות או בלעדיהן.
הטבות
- ייתכן שהעובד/ת יישקל/תישקל לקבלת מענק לפי שיקול דעת.
- עובדים שאינם פטורים מקבלים תשלום עבור שעות נוספות מעבר ל־40 שעות בשבוע או בהתאם לחוק המדינה.
- ביטוח רפואי.
- ביטוח שיניים.
- ביטוח ראייה.
- ביטוח אובדן כושר עבודה.
- ביטוח חיים.
- תוכנית חיסכון 401(k).
- חופשת משפחה בתשלום.
- תשעה ימי חג בתשלום בשנה.
- 17–27 ימי חופשה בתשלום בשנה, בהתאם לדרג ולאורך השירות.
- הסדר עבודה מהבית.
- עבודה מרחוק מחייבת גישה לאינטרנט מהיר, קישוריות וסביבת משרד שהעובד/ת נדרש/ת לספק ולתחזק.
- אזור עבודה ייעודי ומאובטח.
משרות קשורות
אח או אחות מוסמכים לביקורת ציות קליני
Guide Healthcareביקורת על ניהול ניצול שירותים ועל ציות קליני ב-Guidehealth, חברת בריאות מבוססת נתונים המתמקדת בטיפול מבוסס ערך. בדיקת תיעוד, עמידה ברגולציה ושירותים שהואצלו.
פתח
אח או אחות מוסמכים מבקרי ציות קליני
Guide Healthcareביקורת על ניהול שימוש, שירותים מואצלים וציות קליני בפעילות הרפואה מבוססת הערך של Guidehealth. התפקיד מרחוק תומך במוכנות לדרישות רגולטוריות ובאיכות קלינית.
פתח
מבקר תוכנית מדיקייד
Integrity Management Services, Inc.ביצוע ביקורות של תוכניות טיפול מנוהל ושל ספקים בתוכנית Medicaid עבור Integrity Management Services, חברה העוסקת בציות ממשלתי ובטוהר תוכניות. איתור הונאות, בזבוז, שימוש לרעה ותשלומים שגויים.
פתח
מבקר II, דוחות עלויות Medicare
BlueCross BlueShield of South Carolina
ארצות הברית
אלבמה
אלסקה
אריזונה
קליפורניה
קולורדו
קונטיקט
פלורידה
הוואי
איידהו
אילינוי
איווה
קנזס
קנטקי
לואיזיאנה
מיין
מרילנד
מסצ׳וסטס
מישיגן
מינסוטה
מיסיסיפי
מיזורי
מונטנה
נברסקה
נבדה
ניו המפשייר
ניו ג׳רזי
ניו מקסיקו
ניו יורק
קרוליינה הצפונית
דקוטה הצפונית
אוהיו
אוקלהומה
אורגון
פנסילבניה
רוד איילנד
קרוליינה הדרומית
דקוטה הדרומית
טנסי
טקסס
יוטה
ורמונט
וירג׳יניה
וושינגטון
ויסקונסין
ויומינג49,447 $ – 94,737 $ / שנה
מרחוקמשרה מלאהרמת בינייםסניורשפה נדרשת: אנגליתמבקרמבצע ביקורות פיננסיות, ביקורות ציות וביקורות תפעוליות עבור BlueCross Blue Shield of South Carolina, עם התמקדות בדוחות עלויות Medicare. מעריך בקרות וסיכונים עסקיים, ממליץ על פעולות מתקנות ותומך בביקורות מרחוק ברחבי ארצות הברית.
פתח
מנהל ביקורת ציות למערכות איכות ב-RTX
RTXארצות הבריתדקוטה הדרומית107,500 $ – 204,500 $ / שנה
מרחוקמשרה מלאהסניורמוביל/השפה נדרשת: אנגליתמבקרהובלת ביקורות של מערכות ניהול איכות באתרי RTX והערכת תקני תעופה ועמידה בדרישות רגולטוריות. בחינת פעולות מתקנות, הערכת סיכוני ביקורת ותמיכה בהסמכה ובשיפור מתמיד.
פתח