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Cotiviti
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5 001 – 10 000 Employés
Sponsor de visa H1BConseilLogistiqueSoins de santé
Cotiviti est une entreprise de technologie et d’analyse de données dans le domaine de la santé qui aide les organismes d’assurance maladie, les agences gouvernementales et les prestataires de soins à améliorer la précision des paiements, la performance opérationnelle et la qualité des soins. Ses solutions fondées sur les données prennent en charge l’ajustement des risques, la gestion des politiques de paiement et l’engagement des adhérents, en transformant des informations complexes sur la santé en connaissances susceptibles de renforcer les résultats financiers et cliniques dans l’ensemble de l’écosystème de santé.
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Offres de l’entreprise

Auditeur senior des recours – Cotiviti (télétravail, États-Unis)

Défendez les décisions de recouvrement de Cotiviti en examinant les demandes Medicare, les dossiers cliniques, le codage, la nécessité médicale et les recours des prestataires. Préparez des réponses étayées par des preuves et accompagnez les dossiers qui passent devant un juge administratif.

USÉtats-Unis
47 $ – 57 $ / heure
À distanceTemps pleinSeniorLangue Requise : anglaisAuditeur

Description

  • Défendre les décisions de recouvrement et les recours concernant les demandes de soins infirmiers spécialisés (SNF), de réadaptation en établissement (IRF), de soins à domicile, d’équipement médical durable (DME) et de soins palliatifs.
  • Examiner les demandes ambulatoires et spécialisées faisant l’objet d’un recours au regard des principes de codage, des règles propres aux clients et des lignes directrices sur les recours.
  • Examiner les demandes initiales, les pièces justificatives et les informations supplémentaires transmises par les prestataires.
  • Interpréter les dossiers médicaux et appliquer les principes de codage, les critères de nécessité médicale et les règles relatives aux recours afin de statuer.
  • Rédiger des réponses factuelles, bien étayées et grammaticalement correctes, adaptées à chaque demande de prestataire.
  • Utiliser les outils de codage et d’audit de Cotiviti et saisir avec précision les demandes faisant l’objet d’un recours dans les systèmes de l’entreprise.
  • Respecter les objectifs de production, de précision, de qualité, de productivité et de niveau de service.
  • Fournir aux équipes d’audit initial et d’assurance qualité (QA) des retours pédagogiques fondés sur les résultats des recours.
  • Recommander et mettre en œuvre des améliorations aux concepts, processus et technologies liés aux recours.
  • Examiner les litiges concernant les décisions des contractants administratifs de Medicare (MAC), les déterminations locales de couverture (LCD), les déterminations nationales de couverture (NCD) ainsi que les règles de facturation et de documentation propres aux MAC.
  • Comparer les directives des MAC aux manuels et règlements des CMS ainsi qu’aux politiques de Cotiviti afin de repérer les contradictions ou les lacunes.
  • Organiser les conclusions, les pièces justificatives, les escalades et les communications avec les MAC, les payeurs et les clients.
  • Suivre les décisions et tendances des MAC et signaler à la direction les problèmes récurrents.
  • Accompagner les dossiers qui passent à l’étape du recours devant le juge administratif.
  • Préparer des synthèses de dossiers, des chronologies cliniques, des mémoires de position, des extraits de dossiers médicaux, des références aux politiques et des pièces pour les audiences.
  • Évaluer les points forts et les faiblesses des dossiers, anticiper les arguments des prestataires et élaborer des réfutations.
  • Aider les équipes juridiques, de conformité et d’audience en menant des recherches, en vérifiant les faits et en apportant des justifications cliniques ou de codage.
  • Contribuer à la préparation des audiences lors de discussions préalables et en apportant une expertise clinique et en codage.
  • Assumer des fonctions d’auditeur QA ou d’auditeur initial selon les besoins de l’activité.
  • Réaliser les projets spéciaux confiés et autres tâches.

Exigences

  • Diplôme d’associé ou licence en soins infirmiers.
  • Autorisation d’exercice infirmier en cours de validité et sans restriction.
  • Une certification en codage ambulatoire —CCS, CCS-P ou CPC— est obligatoire et doit être conservée pendant toute la durée de l’emploi.
  • Les infirmiers sans certification en codage peuvent être retenus s’ils sont admissibles à l’examen, mais doivent obtenir la certification au cours des six premiers mois d’emploi.
  • Au moins cinq ans d’expérience dans le secteur de la santé et une expérience d’audit des demandes de SNF, IRF, soins à domicile, DME et soins palliatifs.
  • Deux ans d’expérience comme auditeur en validation clinique chez Cotiviti sont souhaités.
  • Expérience des recours, de la défense des décisions d’audit et de la communication avec les prestataires.
  • Bonne connaissance de la facturation et des systèmes de paiement des demandes médicales, des règles de facturation des prestataires, des politiques de remboursement des payeurs, des critères de nécessité médicale et de la terminologie du codage.
  • Maîtrise des directives officielles de codage, des décisions de Coding Clinic et des recommandations et obligations de conformité des CMS et d’autres organismes de réglementation.
  • Connaissance pratique des politiques de couverture Medicare, des lignes directrices sur la nécessité médicale, des règles relatives aux recours et des normes applicables du secteur.
  • Maîtrise de Word, Access, Excel et d’autres applications professionnelles.
  • Excellentes aptitudes à communiquer à l’écrit et à l’oral.
  • Capacité à rédiger des réponses et communications claires, factuelles et bien étayées.
  • Capacité à utiliser l’IA pour améliorer l’efficacité et la qualité tout en vérifiant indépendamment l’ensemble du contenu.
  • Capacité à travailler de manière autonome et en collaboration.
  • Doit fournir et maintenir un accès à Internet haut débit, une connexion et un espace de bureau.
  • Doit disposer d’un espace de travail dédié et sécurisé.
  • Doit vivre et travailler dans les États-Unis continentaux.
  • Souplesse et volonté de participer aux processus d’une organisation internationale, y compris à des appels couvrant plusieurs fuseaux horaires mondiaux.
  • Capacité à exercer les fonctions avec ou sans aménagement raisonnable.

Avantages

  • Possibilité d’être considéré pour une prime discrétionnaire.
  • Les salariés non exemptés perçoivent une rémunération pour les heures supplémentaires au-delà de 40 heures par semaine, ou selon les exigences du droit de l’État concerné.
  • Assurance médicale.
  • Assurance dentaire.
  • Assurance optique.
  • Assurance invalidité.
  • Assurance vie.
  • Plan d’épargne 401(k).
  • Congé familial rémunéré.
  • Neuf jours fériés rémunérés par an.
  • De 17 à 27 jours de congés payés par an, selon le niveau et l’ancienneté.
  • Organisation du travail à domicile.
  • Le télétravail nécessite un accès à Internet haut débit, une connexion et un espace de bureau, que le salarié doit fournir et maintenir.
  • Espace de travail dédié et sécurisé.

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