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Cotiviti
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5001 – 10.000 Empleados
Patrocinador de visa H1BAtención sanitariaConsultoríaLogística
Cotiviti es una empresa de tecnología y análisis de datos para el sector sanitario que ayuda a los planes de salud, los organismos gubernamentales y los proveedores de atención médica a mejorar la precisión de los pagos, el rendimiento operativo y la calidad de la atención. Sus soluciones basadas en datos respaldan el ajuste de riesgos, la gestión de políticas de pago y la participación de los afiliados, transformando la compleja información sanitaria en conocimientos que pueden fortalecer tanto los resultados financieros como los clínicos en todo el ecosistema de la salud.
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Empleos de la empresa

Auditor sénior de apelaciones – Cotiviti (remoto, EE. UU.)

Defiende las decisiones de recuperación de Cotiviti revisando reclamaciones de Medicare, expedientes clínicos, codificación, necesidad médica y apelaciones de proveedores. Prepara respuestas fundamentadas en pruebas y apoya casos que avanzan a audiencias ante jueces de derecho administrativo.

USEstados Unidos
47 $ – 57 $ / hora
RemotoTiempo completoSeniorIdioma Obligatorio: inglésAuditor

Descripción

  • Defiende decisiones de recuperación y apelaciones relacionadas con reclamaciones de centros de enfermería especializada (SNF), centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF), atención médica domiciliaria, equipo médico duradero (DME) y cuidados paliativos.
  • Revisa reclamaciones ambulatorias y especializadas apeladas conforme a los principios de codificación, las reglas específicas de los clientes y las pautas de apelaciones.
  • Examina las reclamaciones iniciales, los expedientes de respaldo y la información adicional presentada por los proveedores.
  • Interpreta expedientes médicos y aplica principios de codificación, criterios de necesidad médica y normas de apelaciones para determinar el resultado.
  • Redacta respuestas objetivas, bien fundamentadas y gramaticalmente correctas, adaptadas a cada reclamación del proveedor.
  • Utiliza las herramientas de codificación y auditoría de Cotiviti e introduce correctamente las reclamaciones apeladas en los sistemas de la empresa.
  • Cumple las expectativas de producción, precisión, calidad, productividad y niveles de servicio.
  • Ofrece comentarios formativos a los equipos de auditoría inicial y de control de calidad (QA) según los resultados de las apelaciones.
  • Recomienda e implementa mejoras en los conceptos, procesos y tecnología de apelaciones.
  • Investiga disputas relacionadas con decisiones de los contratistas administrativos de Medicare (MAC), determinaciones de cobertura local (LCD), determinaciones de cobertura nacional (NCD) y reglas de facturación y documentación específicas de los MAC.
  • Compara las directrices de los MAC con los manuales y reglamentos de los CMS y las políticas de Cotiviti para identificar conflictos o lagunas.
  • Organiza hallazgos, expedientes de respaldo, escalaciones y comunicaciones con MAC, pagadores y clientes.
  • Supervisa las decisiones y tendencias de los MAC y alerta a la dirección sobre problemas recurrentes.
  • Apoya los casos que avanzan a la etapa de apelación ante un juez de derecho administrativo.
  • Prepara resúmenes de casos, cronologías clínicas, documentos de postura, extractos de expedientes médicos, citas de políticas y pruebas para las audiencias.
  • Evalúa las fortalezas y debilidades de los casos, anticipa los argumentos de los proveedores y prepara refutaciones.
  • Apoya al personal jurídico, de cumplimiento y de audiencias con investigaciones, verificación de hechos y fundamentos clínicos o de codificación.
  • Ayuda a preparar las audiencias mediante conversaciones previas y aportando conocimientos clínicos y de codificación.
  • Asume tareas de auditoría de QA o de auditoría inicial cuando las necesidades del negocio lo requieran.
  • Completa los proyectos especiales asignados y otras tareas.

Requisitos

  • Título de asociado o licenciatura en enfermería.
  • Licencia de enfermería vigente y sin restricciones.
  • Se requiere una credencial de codificación ambulatoria —CCS, CCS-P o CPC— y debe mantenerse durante el empleo.
  • Se podrá considerar a enfermeros sin credencial de codificación si cumplen los requisitos para presentarse al examen, pero deberán obtenerla durante los primeros seis meses de empleo.
  • Al menos cinco años de experiencia relacionada con la atención médica y experiencia en auditoría de reclamaciones de SNF, IRF, atención médica domiciliaria, DME y cuidados paliativos.
  • Se prefieren dos años de experiencia como auditor de validación clínica de Cotiviti.
  • Experiencia en apelaciones, defensa de decisiones de auditoría y comunicación con proveedores.
  • Amplio conocimiento de facturación y sistemas de pago de reclamaciones médicas, reglas de facturación de proveedores, políticas de reembolso de pagadores, criterios de necesidad médica y terminología de codificación.
  • Conocimiento experto de las pautas oficiales de codificación, las determinaciones de Coding Clinic y las directrices y obligaciones de cumplimiento de CMS y otros organismos reguladores.
  • Conocimiento práctico de las políticas de cobertura de Medicare, las pautas de necesidad médica, las normas de apelaciones y los estándares pertinentes del sector.
  • Dominio de Word, Access, Excel y otras aplicaciones empresariales.
  • Sólidas habilidades de comunicación escrita y verbal.
  • Capacidad para redactar respuestas y comunicaciones claras, objetivas y bien fundamentadas.
  • Capacidad para utilizar IA con el fin de mejorar la eficiencia y la calidad, validando de forma independiente todo el contenido.
  • Capacidad para trabajar de forma independiente y colaborativa.
  • Debe proporcionar y mantener acceso a internet de alta velocidad, conectividad y un espacio de oficina.
  • Debe proporcionar un espacio de trabajo exclusivo y seguro.
  • Debe vivir y trabajar dentro de los Estados Unidos continentales.
  • Flexibilidad y disposición para participar en los procesos de una organización internacional, incluidas llamadas en distintas zonas horarias del mundo.
  • Capacidad para realizar las tareas con o sin adaptaciones razonables.

Beneficios

  • Podría ser considerado para una bonificación discrecional.
  • Los empleados no exentos reciben pago de horas extra por las horas trabajadas que superen las 40 semanales, o según lo exija la legislación estatal.
  • Seguro médico.
  • Seguro dental.
  • Seguro de visión.
  • Seguro por incapacidad.
  • Seguro de vida.
  • Plan de ahorro 401(k).
  • Licencia familiar remunerada.
  • Nueve días festivos remunerados al año.
  • Entre 17 y 27 días de tiempo libre remunerado al año, según el nivel y la antigüedad.
  • Modalidad de trabajo desde casa.
  • El trabajo remoto requiere acceso a internet de alta velocidad, conectividad y un espacio de oficina, que el empleado debe proporcionar y mantener.
  • Espacio de trabajo exclusivo y seguro.

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