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Cotiviti ist ein Technologie- und Analyseunternehmen im Gesundheitswesen, das Krankenversicherungen, staatliche Behörden und Gesundheitsdienstleister dabei unterstützt, die Genauigkeit von Zahlungen, die operative Leistungsfähigkeit und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Die datengestützten Lösungen des Unternehmens unterstützen die Risikoadjustierung, das Management von Zahlungsrichtlinien und die Einbindung von Versicherten. Sie verwandeln komplexe Gesundheitsdaten in Erkenntnisse, die sowohl die finanziellen als auch die klinischen Ergebnisse im gesamten Gesundheitsökosystem stärken können.
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Senior Auditor für Widersprüche – Cotiviti (Remote, USA)

Verteidigen Sie Cotivitis Rückforderungsentscheidungen durch die Prüfung von Medicare-Ansprüchen, klinischen Unterlagen, Kodierung, medizinischer Notwendigkeit und Anbieterwidersprüchen. Erstellen Sie evidenzbasierte Antworten auf Widersprüche und unterstützen Sie Fälle, die vor Verwaltungsrichtern verhandelt werden.

USVereinigte Staaten
47 $ – 57 $ / Stunde
RemoteVollzeitSeniorErforderliche Sprache: EnglischAuditor

Beschreibung

  • Verteidigen Sie Rückforderungsentscheidungen und bearbeiten Sie Widersprüche zu Ansprüchen aus SNF, IRF, häuslicher Pflege, DME und Hospizversorgung.
  • Prüfen Sie angefochtene ambulante und spezialisierte Ansprüche anhand von Kodierungsgrundsätzen, kundenspezifischen Regeln und Richtlinien für Widersprüche.
  • Prüfen Sie ursprüngliche Ansprüche, Belegunterlagen und zusätzliche Informationen, die von Leistungserbringern eingereicht wurden.
  • Interpretieren Sie medizinische Unterlagen und wenden Sie Kodierungsgrundsätze, Kriterien zur medizinischen Notwendigkeit und Vorschriften für Widersprüche an, um Entscheidungen zu treffen.
  • Verfassen Sie sachliche, gut belegte und grammatikalisch korrekte Antworten, die auf den jeweiligen Anspruch des Leistungserbringers zugeschnitten sind.
  • Nutzen Sie Cotiviti-Kodierungs- und Prüfwerkzeuge und erfassen Sie Widerspruchsansprüche korrekt in den Unternehmenssystemen.
  • Erfüllen Sie die Erwartungen an Fallvolumen, Genauigkeit, Qualität, Produktivität und Servicelevel.
  • Geben Sie den Teams der Erstprüfung und der Qualitätssicherung auf Grundlage der Ergebnisse von Widersprüchen fachliches Feedback.
  • Empfehlen und implementieren Sie Verbesserungen an Konzepten, Abläufen und Technologien für Widersprüche.
  • Recherchieren Sie Streitfälle zu Entscheidungen von MACs, LCDs, NCDs sowie MAC-spezifischen Abrechnungs- und Dokumentationsregeln.
  • Vergleichen Sie MAC-Leitlinien mit CMS-Handbüchern, Vorschriften und Cotiviti-Richtlinien, um Konflikte oder Lücken zu erkennen.
  • Organisieren Sie Ergebnisse, Belegunterlagen, Eskalationen und die Kommunikation mit MACs, Kostenträgern und Kunden.
  • Beobachten Sie MAC-Entscheidungen und Trends und informieren Sie die Führungsebene über wiederkehrende Probleme.
  • Unterstützen Sie Fälle, die in die Widerspruchsphase vor einem Verwaltungsrichter gelangen.
  • Erstellen Sie Fallzusammenfassungen, klinische Zeitabläufe, Positionspapiere, Auszüge aus medizinischen Unterlagen, Richtlinienverweise und Beweismittel für Anhörungen.
  • Bewerten Sie Stärken und Schwächen eines Falls, nehmen Sie Argumente von Leistungserbringern vorweg und entwickeln Sie Gegenargumente.
  • Unterstützen Sie die Rechts-, Compliance- und Anhörungsteams durch Recherche, Faktenprüfung sowie klinische oder kodierungsbezogene Begründungen.
  • Unterstützen Sie die Vorbereitung auf Anhörungen durch Vorgespräche und indem Sie klinische und kodierungsbezogene Fachkenntnisse einbringen.
  • Übernehmen Sie bei betrieblichem Bedarf Aufgaben als Auditor der Qualitätssicherung oder als Auditor der Erstprüfung.
  • Bearbeiten Sie zugewiesene Sonderprojekte und weitere Aufgaben.

Anforderungen

  • Abgeschlossene Ausbildung oder Bachelorabschluss in der Krankenpflege.
  • Aktive, uneingeschränkte Berufszulassung in der Krankenpflege.
  • Eine Qualifikation in der ambulanten Kodierung – CCS, CCS-P oder CPC – ist erforderlich und muss während der Beschäftigung aufrechterhalten werden.
  • Pflegefachkräfte ohne Kodierungsqualifikation können berücksichtigt werden, wenn sie zur Prüfung zugelassen sind; sie müssen die Qualifikation jedoch innerhalb der ersten sechs Beschäftigungsmonate erwerben.
  • Mindestens fünf Jahre einschlägige Erfahrung im Gesundheitswesen sowie Prüfungserfahrung mit Ansprüchen aus SNF, IRF, häuslicher Pflege, DME und Hospizversorgung.
  • Zwei Jahre Erfahrung als Cotiviti Clinical Validation Auditor sind von Vorteil.
  • Erfahrung mit Widersprüchen, der Verteidigung von Prüfentscheidungen und der Kommunikation mit Leistungserbringern.
  • Umfassende Kenntnisse der Abrechnung und Zahlung medizinischer Ansprüche, der Abrechnungsregeln für Leistungserbringer, der Erstattungsrichtlinien von Kostenträgern, der Kriterien zur medizinischen Notwendigkeit und der Kodierungsterminologie.
  • Fundierte Kenntnisse offizieller Kodierungsrichtlinien, Feststellungen des Coding Clinic sowie der CMS- und sonstigen regulatorischen Compliance-Leitlinien und -Vorgaben.
  • Gute Kenntnisse der Medicare-Leistungsrichtlinien, Leitlinien zur medizinischen Notwendigkeit, Vorschriften für Widersprüche und einschlägigen Branchenstandards.
  • Sicherer Umgang mit Word, Access, Excel und anderen Geschäftsanwendungen.
  • Ausgeprägte schriftliche und mündliche Kommunikationsfähigkeiten.
  • Fähigkeit, klare, sachliche und gut belegte Antworten und Mitteilungen zu verfassen.
  • Fähigkeit, KI zur Verbesserung von Effizienz und Qualität einzusetzen und alle Inhalte eigenständig zu überprüfen.
  • Fähigkeit, selbstständig und im Team zu arbeiten.
  • Sie müssen einen schnellen Internetzugang, eine stabile Verbindung und eine Büroausstattung bereitstellen und instand halten.
  • Sie müssen über einen eigenen, sicheren Arbeitsbereich verfügen.
  • Sie müssen in den zusammenhängenden Vereinigten Staaten leben und arbeiten.
  • Flexibilität und Bereitschaft, an den Abläufen einer internationalen Organisation mitzuwirken, einschließlich Telefonkonferenzen über globale Zeitzonen hinweg.
  • Fähigkeit, die Aufgaben mit oder ohne angemessene Vorkehrungen auszuführen.

Zusatzleistungen

  • Ein freiwilliger Bonus kann gewährt werden.
  • Nicht freigestellte Beschäftigte erhalten für Arbeitsstunden über 40 Stunden pro Woche oder gemäß den Vorgaben des jeweiligen Bundesstaats Überstundenvergütung.
  • Krankenversicherung.
  • Zahnversicherung.
  • Sehversicherung.
  • Berufsunfähigkeitsversicherung.
  • Lebensversicherung.
  • 401(k)-Sparplan.
  • Bezahlter Familienurlaub.
  • Neun bezahlte Feiertage pro Jahr.
  • 17 bis 27 bezahlte Urlaubstage pro Jahr, abhängig von Position und Beschäftigungsdauer.
  • Arbeit im Homeoffice.
  • Für die Remote-Arbeit sind ein schneller Internetzugang, eine stabile Verbindung und eine Büroausstattung erforderlich, die von der beschäftigten Person bereitzustellen und instand zu halten sind.
  • Eigener, sicherer Arbeitsbereich.

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