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公司职位

Cotiviti高级申诉审计员（美国远程）

通过审核Medicare理赔、临床记录、编码、医疗必要性及医疗服务提供者的申诉，维护Cotiviti的追偿决定。 撰写以证据为依据的申诉答复，并支持进入行政法官听证阶段的案件。

US美国
$47 – $57 / 小时
远程全职高级必需语言：英语审计员

描述

  • 维护涉及专业护理机构（SNF）、住院康复机构（IRF）、居家护理、耐用医疗设备（DME）及临终关怀理赔的追偿决定并处理相关申诉。
  • 依据编码原则、客户特定规则及申诉指南，审核受到申诉的门诊及专科理赔。
  • 审查初始理赔、支持性记录及医疗服务提供者提交的补充信息。
  • 解读医疗记录，并运用编码原则、医疗必要性标准及申诉法规作出判定。
  • 针对每项医疗服务提供者的理赔，撰写事实准确、依据充分且语法正确的答复。
  • 使用Cotiviti编码器及审计工具，并将申诉理赔准确录入公司系统。
  • 达到产量、准确性、质量、工作效率及服务水平要求。
  • 根据申诉结果向初审团队及质量保证（QA）团队提供指导性反馈。
  • 建议并落实申诉理念、流程及技术方面的改进。
  • 调查涉及医疗行政承包商（MAC）决定、地方医保覆盖规定（LCD）、国家医保覆盖规定（NCD）及MAC特定计费与文档规则的争议。
  • 将MAC指南与医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）手册、法规及Cotiviti政策进行比较，以查找冲突或遗漏。
  • 整理调查结果、支持性记录、升级处理事项，以及与MAC、付款方和客户的沟通。
  • 跟踪MAC决定及趋势，并向管理层报告反复出现的问题。
  • 支持进入行政法官（ALJ）申诉阶段的案件。
  • 准备案件摘要、临床时间线、立场文件、医疗记录摘录、政策引文及听证证据材料。
  • 评估案件的优势与弱点，预判医疗服务提供者的论点并拟定反驳意见。
  • 通过研究、事实核查及临床或编码依据，为法务、合规及听证团队提供支持。
  • 通过参加听证前讨论并提供临床及编码专业知识，协助准备听证。
  • 根据业务需要承担质量保证审计员或初审审计员的职责。
  • 完成分配的特别项目及其他工作。

任职要求

  • 护理专业副学士或学士学位。
  • 持有有效且不受限制的护理执照。
  • 须具备门诊编码资质CCS、CCS-P或CPC之一，并在任职期间持续保持该资质。
  • 未持有编码资质的护士，如符合参加考试的条件，也可能获考虑，但必须在入职后前六个月内取得资质。
  • 至少五年相关医疗保健经验，并具备专业护理机构（SNF）、住院康复机构（IRF）、居家护理、耐用医疗设备（DME）及临终关怀理赔审计经验。
  • 优先考虑具备两年Cotiviti临床验证审计员经验者。
  • 具备申诉处理、为审计决定辩护及与医疗服务提供者沟通的经验。
  • 广泛了解医疗理赔计费与支付体系、医疗服务提供者计费规则、付款方报销政策、医疗必要性标准及编码术语。
  • 精通官方编码指南、《编码诊所》（Coding Clinic）判定，以及CMS和其他监管机构的合规指南与要求。
  • 了解Medicare覆盖政策、医疗必要性指南、申诉法规及适用的行业标准。
  • 熟练使用Word、Access、Excel及其他办公应用程序。
  • 具备出色的书面及口头沟通能力。
  • 能够撰写清晰、客观且依据充分的答复和沟通内容。
  • 能够使用人工智能提高效率和质量，同时独立核实所有内容。
  • 能够独立工作并与团队协作。
  • 须自行提供并维护高速互联网、网络连接及办公设备配置。
  • 须自行提供专用且安全的工作区域。
  • 必须居住并在美国本土48州工作。
  • 愿意灵活配合国际组织的工作流程，包括参与跨全球时区的电话会议。
  • 能够在有或没有合理便利的情况下履行工作职责。

福利待遇

  • 可能获得酌情发放的奖金。
  • 非豁免员工每周工作超过40小时的部分可获得加班费，或按州法律规定执行。
  • 医疗保险。
  • 牙科保险。
  • 视力保险。
  • 伤残保险。
  • 人寿保险。
  • 401(k)储蓄计划。
  • 带薪家庭假。
  • 每年9个带薪节假日。
  • 每年17至27天带薪休假，具体天数视职位级别及服务年限而定。
  • 居家办公安排。
  • 远程工作需要高速互联网、网络连接及办公设备配置，员工须自行提供并维护。
  • 专用且安全的工作区域。

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