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Patrocinador de visto H1BConsultoriaCuidados de saúdeLogística
A Cotiviti é uma empresa de tecnologia e análise de dados para a área da saúde que ajuda planos de saúde, órgãos governamentais e prestadores de serviços de saúde a melhorar a precisão dos pagamentos, o desempenho operacional e a qualidade do atendimento. Suas soluções orientadas por dados apoiam o ajuste de risco, a gestão de políticas de pagamento e o engajamento dos beneficiários, transformando informações complexas de saúde em insights capazes de fortalecer tanto os resultados financeiros quanto os clínicos em todo o ecossistema de saúde.
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Vagas da empresa

Auditor sênior de recursos – Cotiviti (remoto, EUA)

Defenda as decisões de recuperação da Cotiviti analisando solicitações do Medicare, prontuários clínicos, codificação, necessidade médica e recursos de prestadores. Prepare respostas fundamentadas em evidências e apoie casos que avancem para audiências perante juízes de direito administrativo.

USEstados Unidos
$ 47 – $ 57 / hora
RemotoTempo integralSêniorIdioma Obrigatório: inglêsAuditor

Descrição

  • Defenda decisões de recuperação e recursos envolvendo solicitações de instituições de enfermagem especializada (SNF), reabilitação hospitalar (IRF), atendimento domiciliar, equipamentos médicos duráveis (DME) e cuidados paliativos.
  • Analise solicitações ambulatoriais e especializadas contestadas conforme os princípios de codificação, as regras específicas dos clientes e as diretrizes de recursos.
  • Examine as solicitações iniciais, os registros de apoio e as informações adicionais enviadas pelos prestadores.
  • Interprete prontuários médicos e aplique princípios de codificação, critérios de necessidade médica e regulamentos de recursos para chegar a decisões.
  • Redija respostas factuais, bem fundamentadas e gramaticalmente corretas, adequadas a cada solicitação de prestador.
  • Use as ferramentas de codificação e auditoria da Cotiviti e registre corretamente as solicitações em recurso nos sistemas da empresa.
  • Atenda às expectativas de produção, precisão, qualidade, produtividade e níveis de serviço.
  • Forneça feedback educativo às equipes de auditoria inicial e de garantia da qualidade (QA) com base nos resultados dos recursos.
  • Recomende e implemente melhorias nos conceitos, processos e tecnologias de recursos.
  • Pesquise disputas envolvendo decisões de contratados administrativos do Medicare (MAC), determinações locais de cobertura (LCD), determinações nacionais de cobertura (NCD) e regras específicas de faturamento e documentação dos MACs.
  • Compare as orientações dos MACs com os manuais e regulamentos do CMS e as políticas da Cotiviti para identificar conflitos ou lacunas.
  • Organize resultados, registros de apoio, escalonamentos e comunicações com MACs, pagadores e clientes.
  • Acompanhe decisões e tendências dos MACs e alerte a liderança sobre problemas recorrentes.
  • Apoie casos que avancem para a etapa de recurso perante o juiz de direito administrativo.
  • Prepare resumos de casos, cronologias clínicas, documentos de posicionamento, trechos de prontuários, citações de políticas e provas para audiências.
  • Avalie os pontos fortes e fracos dos casos, antecipe argumentos dos prestadores e desenvolva contrapontos.
  • Apoie as equipes jurídica, de compliance e de audiências com pesquisa, checagem de fatos e justificativas clínicas ou de codificação.
  • Ajude na preparação para audiências por meio de conversas prévias e da contribuição de conhecimentos clínicos e de codificação.
  • Assuma atribuições de auditor de QA ou auditor inicial quando as necessidades do negócio exigirem.
  • Conclua projetos especiais designados e outras tarefas.

Requisitos

  • Curso técnico superior ou bacharelado em enfermagem.
  • Licença de enfermagem ativa e sem restrições.
  • É obrigatória uma certificação de codificação ambulatorial —CCS, CCS-P ou CPC—, que deve ser mantida durante o vínculo empregatício.
  • Profissionais de enfermagem sem certificação de codificação poderão ser considerados se estiverem aptos a fazer o exame, mas deverão obter a certificação nos primeiros seis meses de emprego.
  • Pelo menos cinco anos de experiência relacionada à área da saúde e experiência em auditoria de solicitações de SNF, IRF, atendimento domiciliar, DME e cuidados paliativos.
  • Preferencialmente, dois anos de experiência como auditor de validação clínica da Cotiviti.
  • Experiência com recursos, defesa de decisões de auditoria e comunicação com prestadores.
  • Amplo conhecimento de faturamento e sistemas de pagamento de solicitações médicas, regras de faturamento de prestadores, políticas de reembolso de pagadores, critérios de necessidade médica e terminologia de codificação.
  • Conhecimento especializado das diretrizes oficiais de codificação, determinações da Coding Clinic e orientações e exigências de compliance do CMS e de outros órgãos reguladores.
  • Conhecimento prático das políticas de cobertura do Medicare, diretrizes de necessidade médica, regulamentos de recursos e padrões aplicáveis do setor.
  • Domínio de Word, Access, Excel e outros aplicativos empresariais.
  • Excelentes habilidades de comunicação escrita e verbal.
  • Capacidade de redigir respostas e comunicações claras, factuais e bem fundamentadas.
  • Capacidade de usar IA para melhorar a eficiência e a qualidade, validando todo o conteúdo de forma independente.
  • Capacidade de trabalhar de forma independente e colaborativa.
  • Deve fornecer e manter acesso à internet de alta velocidade, conectividade e estrutura de escritório.
  • Deve fornecer uma área de trabalho exclusiva e segura.
  • Deve morar e trabalhar nos Estados Unidos continentais.
  • Flexibilidade e disposição para participar dos processos de uma organização internacional, incluindo chamadas em diferentes fusos horários globais.
  • Capacidade de desempenhar as funções com ou sem adaptações razoáveis.

Benefícios

  • Poderá ser considerado para um bônus discricionário.
  • Funcionários não isentos recebem pagamento de horas extras pelas horas trabalhadas além de 40 por semana, ou conforme exigido pela legislação estadual.
  • Plano de saúde.
  • Plano odontológico.
  • Plano oftalmológico.
  • Seguro por invalidez.
  • Seguro de vida.
  • Plano de poupança 401(k).
  • Licença familiar remunerada.
  • Nove feriados remunerados por ano.
  • De 17 a 27 dias de folga remunerada por ano, conforme o nível e o tempo de serviço.
  • Modalidade de trabalho em casa.
  • O trabalho remoto exige acesso à internet de alta velocidade, conectividade e estrutura de escritório, que o funcionário deve fornecer e manter.
  • Área de trabalho exclusiva e segura.

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Realiza auditorias financeiras, de conformidade e operacionais para a BlueCross Blue Shield of South Carolina, com foco em relatórios de custos do Medicare. Avalia controles e riscos empresariais, recomenda ações corretivas e dá suporte a auditorias remotas em todos os Estados Unidos.

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