Cotiviti

5,001 – 10,000 従業員

Cotivitiは、医療保険者、政府機関、医療提供者が支払いの正確性、業務パフォーマンス、医療の質を向上できるよう支援する、ヘルスケアテクノロジーおよび分析企業です。同社のデータドリブンなソリューションは、リスク調整、支払方針管理、会員エンゲージメントを支援し、複雑な医療情報を洞察へと変換することで、ヘルスケアエコシステム全体の財務面と臨床面の成果向上に貢献します。

企業の求人

Cotiviti シニア異議審査監査担当者（米国内リモート）

Medicare請求、臨床記録、コーディング、医療上の必要性、医療提供者からの異議申立てを審査し、Cotivitiの回収判断を支えます。根拠に基づく異議申立てへの回答を作成し、行政法判事の審理に進む案件を支援します。

2 週間前

アメリカ合衆国

$47 – $57 / 時間

リモートフルタイムシニア必須言語：英語監査人

仕事内容

熟練看護施設（SNF）、入院リハビリ施設（IRF）、在宅医療、耐久医療機器（DME）、ホスピスの請求に関する回収判断を擁護し、異議申立てに対応します。
コーディング原則、顧客固有の規則、異議申立てガイドラインに照らして、異議申立てのあった外来および専門請求を審査します。
当初の請求、裏付け記録、医療提供者が提出した追加情報を確認します。
医療記録を解釈し、コーディング原則、医療上の必要性の基準、異議申立て規則を適用して判断します。
各医療提供者の請求に応じ、事実に基づき、十分な根拠があり、文法的に正確な回答を作成します。
Cotivitiのエンコーダーおよび監査ツールを使用し、異議申立て請求を社内システムに正確に入力します。
処理量、正確性、品質、生産性、サービスレベルの目標を満たします。
異議申立ての結果に基づき、初回監査チームと品質保証（QA）チームに教育的なフィードバックを提供します。
異議申立ての考え方、プロセス、技術の改善を提案し、実施します。
医療行政請負業者（MAC）の判断、地域医療保険適用基準（LCD）、全国医療保険適用基準（NCD）、MAC固有の請求・記録規則に関する紛争を調査します。
MACの指針を医療保険・メディケイドサービスセンター（CMS）のマニュアル、規制、Cotivitiの方針と比較し、矛盾や不足を特定します。
調査結果、裏付け記録、エスカレーション事項、およびMAC、支払者、顧客との連絡内容を整理します。
MACの判断と傾向を監視し、繰り返し発生する問題を管理層に報告します。
行政法判事（ALJ）への異議申立て段階に進む案件を支援します。
案件の概要、臨床経過の時系列、主張書面、医療記録の抜粋、方針の引用、審理用証拠資料を準備します。
案件の強みと弱みを評価し、医療提供者の主張を予測して反論を策定します。
調査、事実確認、臨床またはコーディング上の根拠を通じて、法務、コンプライアンス、審理担当者を支援します。
審理前の協議に参加し、臨床およびコーディングの専門知識を提供して審理準備を支援します。
業務上必要な場合、品質保証監査担当者または初回監査担当者の業務を担います。
割り当てられた特別プロジェクトやその他の業務を遂行します。

応募要件

看護学の準学士号または学士号。
有効で制限のない看護師免許。
CCS、CCS-P、CPCのいずれかの外来コーディング資格が必須で、在職中も維持する必要があります。
コーディング資格のない看護師も受験資格があれば検討対象となる場合がありますが、入社後6か月以内に資格を取得する必要があります。
関連する医療分野で5年以上の経験があり、熟練看護施設（SNF）、入院リハビリ施設（IRF）、在宅医療、耐久医療機器（DME）、ホスピスの請求監査経験があること。
Cotivitiの臨床検証監査担当者として2年以上の経験があれば尚可。
異議申立て対応、監査判断の擁護、医療提供者とのコミュニケーション経験。
医療請求の請求・支払システム、医療提供者の請求規則、支払者の償還方針、医療上の必要性の基準、コーディング用語に関する幅広い知識。
公式コーディングガイドライン、『Coding Clinic』の判断、CMSその他の規制機関のコンプライアンス指針および義務に関する高度な知識。
Medicareの適用方針、医療上の必要性に関する指針、異議申立て規則、該当する業界基準の実務知識。
Word、Access、Excelなどの業務アプリケーションを使いこなせること。
優れた文書および口頭でのコミュニケーション能力。
明確で事実に基づき、十分な根拠を示す回答や連絡文を作成できること。
AIを使って効率と品質を高めながら、すべての内容を自ら検証できること。
自立して業務を進めるとともに、チームで協力できること。
高速インターネット接続とオフィス環境を自ら用意し、維持する必要があります。
専用の安全な作業スペースを用意する必要があります。
米国本土48州に居住し、そこで勤務できること。
国際組織の業務プロセスに柔軟に対応し、世界各地のタイムゾーンをまたぐ電話会議に参加できること。
合理的配慮の有無にかかわらず、職務を遂行できること。