HealthEdge 透過 HealthRules Solutions Suite 為醫療保健支付方開發技術。其平台產品組合涵蓋數位理賠管理、照護管理工作流程與支付完整性，協助健康計畫串聯營運資料、自動化關鍵流程、提升支付準確度，並支援更優質的會員體驗。HealthEdge 專注於醫療保健與醫療保險領域，結合軟體與顧問專業，協助支付方組織提升營運效率，更有效地協調照護服務。
入保品質稽核員–醫療補助 | HealthEdge（美國遠端）
HealthEdge 招募遠端入保品質稽核員，負責審查醫療補助入保與資格交易。此職位涵蓋 CMS 與州級合規、雙重資格會員協調，以及品質保證績效。
說明
- 稽核由健康計畫入保專員處理的入保、退保、資格，以及計畫或初級保健醫師變更交易。
- 使用客戶定義的品質流程與工具進行稽核及異議複核。
- 審查 834 入保檔案，並與州級入保系統及入保經紀商協調。
- 驗證會員生效日期、追溯入保或退保，以及資格區段。
- 檢查醫療補助資格重新認定與重新認證的準確性，並確認符合 CMS 與州級時效標準。
- 稽核醫療保險與醫療補助雙重資格會員的協調作業，包括對齊的資格區段與福利協調。
- 向專員傳達品質保證結果，並與團隊主管及經理合作提供回饋。
- 為管理階層與專員準備團隊及個人品質保證績效報告。
- 就處理指引與複訓需求向培訓團隊及團隊主管提供建議。
- 參與「稽核稽核員」計畫。
- 參加每半年或每年舉行的稽核員校準會議。
- 持續掌握 CMS 醫療補助管理式醫療指引、州級入保要求，以及 MLTC 入保與退保規則。
- 向客戶稽核團隊及營運經理報告稽核結果。
職位要求
- 必須具備高中畢業證書或 GED。
- 必須具備至少三年健康計畫入保或資格稽核營運經驗。
- 具備醫療補助管理式醫療入保稽核經驗者優先。
- 具備管理式長期照護或醫療保險與醫療補助雙重資格入保經驗者優先考慮。
- 熟悉 Microsoft Office，尤其是 Excel、PowerPoint 與 Outlook。
- 具備 HealthRules Payor 或 GuidingCare 經驗者優先。
- 熟悉 EDI 834 入保交易與資格驗證系統者加分。
- 能夠評估合約服務水準協議與關鍵績效指標，尤其是入保處理時效。
- 具備良好溝通與協作能力，能與遠端團隊合作。
- 能在有限監督下獨立工作，同時有效參與團隊工作。
- 可能需要完成任職前刑事背景查核。
- 必須能夠跨多個時區工作。
- 能夠符合長時間在電腦前坐或站立等身體要求，以及必要的視覺要求。
福利待遇
- 遠端工作環境。
- 混合或遠端工作環境。
- 視公司需求可能需要出差。
- 為身心障礙人士提供合理便利。
- 致力於機會平等與勞動力多元化。