A HealthEdge desenvolve tecnologia para operadoras de planos de saúde por meio de seu HealthRules Solutions Suite. O portfólio de plataformas da empresa abrange administração digital de sinistros, fluxos de trabalho de gestão de cuidados e integridade de pagamentos, ajudando os planos de saúde a conectar dados operacionais, automatizar processos essenciais, melhorar a precisão dos pagamentos e oferecer melhores experiências aos beneficiários. Com foco em saúde e seguros de saúde, a HealthEdge reúne conhecimento em software e consultoria para ajudar as organizações pagadoras a trabalhar com mais eficiência e coordenar o cuidado de forma mais eficaz.
Auditor de Qualidade de Inscrições – Medicaid | HealthEdge (Remoto, EUA)
A HealthEdge busca um auditor de qualidade de inscrições para trabalhar remotamente e revisar transações de inscrição e elegibilidade do Medicaid. A função abrange a conformidade com os requisitos do CMS e estaduais, a coordenação de beneficiários com dupla elegibilidade e o desempenho de garantia da qualidade.
Estados Unidos$ 44.000 – $ 50.000 / ano
RemotoTempo integralPlenoSêniorIdioma Obrigatório: inglêsAuditorDescrição
- Auditar transações de inscrição, cancelamento, elegibilidade e alteração de plano ou PCP processadas pelos associados de inscrição do plano de saúde.
- Usar processos e ferramentas de qualidade definidos pelo cliente para auditorias e revisões de contestações.
- Revisar arquivos de inscrição 834 e coordenar com sistemas estaduais de inscrição e corretores de inscrição.
- Validar as datas de vigência dos beneficiários, inscrições ou cancelamentos retroativos e segmentos de elegibilidade.
- Verificar a precisão e a conformidade das redeterminações e recertificações de elegibilidade do Medicaid com os padrões de prazo do CMS e dos estados.
- Auditar a coordenação entre Medicare e Medicaid para beneficiários com dupla elegibilidade, incluindo segmentos de elegibilidade alinhados e coordenação de benefícios.
- Comunicar os resultados de garantia da qualidade aos associados e colaborar com líderes de equipe e gerentes sobre o feedback.
- Preparar relatórios de desempenho de garantia da qualidade da equipe e individuais para a gerência e os associados.
- Orientar as equipes de Treinamento e de líderes de equipe sobre diretrizes de processamento e necessidades de treinamento de atualização.
- Participar de programas de auditoria do auditor.
- Participar de sessões semestrais ou anuais de calibração de auditores.
- Manter-se atualizado sobre as orientações do CMS para cuidados gerenciados do Medicaid, os requisitos estaduais de inscrição e as regras de inscrição e cancelamento do MLTC.
- Apresentar os resultados das auditorias às equipes de auditoria do cliente e aos gerentes operacionais.
Requisitos
- É necessário ter diploma de ensino médio ou GED.
- É necessário ter pelo menos três anos de experiência em operações de inscrição ou auditoria de elegibilidade de planos de saúde.
- É preferível ter experiência em auditoria de inscrições de cuidados gerenciados do Medicaid.
- É altamente desejável ter experiência com cuidados gerenciados de longo prazo ou inscrição Medicare-Medicaid de beneficiários com dupla elegibilidade.
- Proficiência em Microsoft Office, especialmente Excel, PowerPoint e Outlook.
- É preferível ter experiência com HealthRules Payor ou GuidingCare.
- Familiaridade com transações de inscrição EDI 834 e sistemas de verificação de elegibilidade é um diferencial.
- Capacidade de avaliar acordos contratuais de nível de serviço e KPIs, especialmente os prazos de processamento de inscrições.
- Excelentes habilidades de comunicação e colaboração para trabalhar com uma equipe remota.
- Capacidade de trabalhar de forma independente, com supervisão limitada, contribuindo efetivamente em um ambiente de equipe.
- Pode ser necessária a conclusão de uma verificação de antecedentes criminais antes da contratação.
- É necessário poder trabalhar em vários fusos horários.
- Capacidade de atender a requisitos físicos, como permanecer sentado ou em pé por períodos prolongados diante de um computador, e às exigências visuais do cargo.
Benefícios
- Ambiente de trabalho remoto.
- Ambiente de trabalho híbrido ou remoto.
- Pode ser necessário viajar conforme as necessidades da empresa.
- Adaptações razoáveis estão disponíveis para pessoas com deficiência.
- Compromisso com a igualdade de oportunidades e a diversidade da força de trabalho.