HealthEdge utvikler teknologi for helseforsikringsselskaper gjennom sin HealthRules Solutions Suite. Selskapets plattformportefølje omfatter digital administrasjon av erstatningskrav, arbeidsflyter for omsorgsstyring og betalingsintegritet. Den hjelper helseplaner med å koble sammen driftsdata, automatisere viktige prosesser, forbedre betalingsnøyaktigheten og legge til rette for bedre medlemsopplevelser. Med fokus på helsetjenester og helseforsikring kombinerer HealthEdge programvare og konsulentkompetanse for å hjelpe forsikringsorganisasjoner med å arbeide mer effektivt og koordinere omsorgen bedre.
Kvalitetsrevisor for innmelding – Medicaid | HealthEdge (fjernarbeid, USA)
HealthEdge søker en kvalitetsrevisor for innmelding til fjernarbeid, som skal gjennomgå transaksjoner for Medicaid-innmelding og kvalifisering. Rollen omfatter etterlevelse av CMS- og delstatskrav, koordinering for personer som er kvalifisert for både Medicare og Medicaid, samt kvalitetssikring.
Beskrivelse
- Revider transaksjoner for innmelding, utmelding, kvalifisering samt endringer av plan eller primærlege som håndteres av medarbeidere innen helseplaners innmelding.
- Bruk kundedefinerte kvalitetsprosesser og verktøy til revisjoner og gjennomgang av innsigelser.
- Gå gjennom 834-filer for innmelding og koordiner med delstatenes innmeldingssystemer og innmeldingsformidlere.
- Valider medlemmenes ikrafttredelsesdatoer, retroaktiv innmelding eller utmelding samt kvalifiseringssegmenter.
- Kontroller at revurderinger og resertifiseringer av Medicaid-kvalifisering er korrekte og følger CMS' og delstatenes tidsfrister.
- Revider koordineringen mellom Medicare og Medicaid for personer som er kvalifisert for begge ordningene, inkludert samordnede kvalifiseringssegmenter og koordinering av ytelser.
- Kommuniser kvalitetssikringsresultater til medarbeidere og samarbeid med teamledere og ledere om tilbakemeldinger.
- Utarbeid rapporter om kvalitetssikringsresultater for team og enkeltpersoner til ledelsen og medarbeidere.
- Gi opplærings- og teamlederteam råd om behandlingsveiledning og behov for oppfriskningsopplæring.
- Delta i programmer for revisjon av revisorer.
- Delta i halvårlige eller årlige kalibreringsøkter for revisorer.
- Hold deg oppdatert på CMS' veiledning for Medicaid managed care, delstatenes krav til innmelding samt regler for innmelding og utmelding i MLTC.
- Presenter revisjonsresultater for kundens revisjonsteam og driftsledere.
Krav
- Videregående skole eller GED er påkrevd.
- Minst tre års erfaring med revisjon av innmelding eller kvalifisering i helseplaner er påkrevd.
- Erfaring med revisjon av Medicaid managed care-innmelding er en fordel.
- Erfaring med managed long-term care eller Medicare-Medicaid-innmelding for personer som er kvalifisert for begge ordningene er sterkt ønsket.
- Gode ferdigheter i Microsoft Office, særlig Excel, PowerPoint og Outlook.
- Erfaring med HealthRules Payor eller GuidingCare er en fordel.
- Kjennskap til EDI 834-innmeldingstransaksjoner og systemer for verifisering av kvalifisering er en fordel.
- Evne til å evaluere kontraktsfestede serviceavtaler og KPI-er, særlig tidsfrister for behandling av innmelding.
- Gode kommunikasjons- og samarbeidsevner for arbeid i et fjernteam.
- Evne til å arbeide selvstendig med begrenset oppfølging og samtidig bidra effektivt i et team.
- Det kan kreves en kriminell bakgrunnssjekk før ansettelse.
- Må kunne arbeide på tvers av flere tidssoner.
- Evne til å oppfylle fysiske krav som å sitte eller stå lenge ved en datamaskin, samt de nødvendige visuelle kravene.
Fordeler
- Fjernarbeidsmiljø.
- Hybrid- eller fjernarbeidsmiljø.
- Reiser kan være nødvendig avhengig av selskapets behov.
- Rimelig tilrettelegging er tilgjengelig for personer med funksjonsnedsettelser.
- Forpliktelse til like muligheter og mangfold i arbeidsstyrken.