HealthEdgeは、HealthRules Solutions Suiteを通じて医療保険支払者向けのテクノロジーを開発しています。同社のプラットフォーム製品群は、デジタル請求管理、ケアマネジメントのワークフロー、支払いの適正化をカバーし、医療保険プランが業務データを連携し、重要なプロセスを自動化し、支払いの正確性を高め、より良い会員体験を実現できるよう支援します。医療・医療保険分野に注力するHealthEdgeは、ソフトウェアとコンサルティングの専門知識を組み合わせ、支払者組織の業務効率化と、より効果的なケアの連携を支援しています。
加入品質監査担当者–メディケイド | HealthEdge（米国リモート）
HealthEdgeは、メディケイドの加入および資格取引を審査するリモート勤務の加入品質監査担当者を募集しています。CMSおよび州のコンプライアンス、二重資格者の調整、品質保証の実績管理を担当します。
仕事内容
- 医療保険プランの加入担当者が処理した加入、脱退、資格、プランまたは主治医変更の取引を監査する。
- 顧客が定めた品質プロセスとツールを使用して、監査および反論レビューを行う。
- 834加入ファイルを確認し、州の加入システムおよび加入ブローカーと連携する。
- 会員の発効日、遡及加入または脱退、資格セグメントを検証する。
- メディケイド資格の再判定および再認証について、正確性とCMS・州の期限基準への適合を確認する。
- 二重資格会員に関するメディケアとメディケイドの調整を監査し、整合した資格セグメントと給付調整を確認する。
- 品質保証の結果を担当者に伝え、チームリードおよびマネージャーとフィードバックについて連携する。
- 管理者および担当者向けに、チームと個人の品質保証実績レポートを作成する。
- 処理ガイダンスと再研修の必要性について、トレーニングチームおよびチームリードに助言する。
- 「監査担当者の監査」プログラムに参加する。
- 半年ごとまたは年次の監査担当者校正セッションに参加する。
- CMSのメディケイド管理医療ガイダンス、州の加入要件、MLTCの加入・脱退ルールを常に把握する。
- 顧客の監査チームおよび業務マネージャーに監査結果を報告する。
応募要件
- 高校卒業資格またはGEDが必要。
- 医療保険プランの加入または資格監査業務で、少なくとも3年の経験が必要。
- メディケイド管理医療の加入監査経験があれば望ましい。
- 管理型長期ケア、またはメディケア・メディケイド二重資格者の加入経験があれば非常に望ましい。
- Microsoft Office、特にExcel、PowerPoint、Outlookを使いこなせること。
- HealthRules PayorまたはGuidingCareの経験があれば望ましい。
- EDI 834加入取引および資格確認システムの知識があれば尚可。
- 契約上のサービスレベル合意とKPI、特に加入処理の期限を評価できること。
- リモートチームとの業務に必要な高いコミュニケーション能力と協調性。
- 限られた監督下で自律的に働きながら、チームの一員として効果的に貢献できること。
- 採用前の犯罪歴調査の完了を求められる場合がある。
- 複数のタイムゾーンにまたがって勤務できること。
- 長時間のコンピューター前での座位または立位、および必要な視覚的要件など、身体的要件を満たせること。
福利厚生
- リモート勤務環境。
- ハイブリッドまたはリモート勤務環境。
- 会社の必要に応じて出張が必要になる場合がある。
- 障害のある方には合理的配慮を提供する。
- 機会均等と多様な人材の実現に取り組む。