HealthEdge utvecklar teknik för vårdförsäkringsbolag genom sin HealthRules Solutions Suite. Företagets plattformsportfölj omfattar digital administration av ersättningskrav, arbetsflöden för vårdhantering och betalningsintegritet. Den hjälper vårdplaner att koppla samman verksamhetsdata, automatisera centrala processer, förbättra betalningsprecisionen och skapa bättre medlemsupplevelser. Med fokus på hälso- och sjukvård samt sjukförsäkring kombinerar HealthEdge programvara och konsultkompetens för att hjälpa försäkringsorganisationer att arbeta effektivare och samordna vården bättre.
Kvalitetsrevisor för inskrivning – Medicaid | HealthEdge (distans, USA)
HealthEdge söker en kvalitetsrevisor för inskrivning på distans som granskar transaktioner för Medicaid-inskrivning och behörighet. Rollen omfattar efterlevnad av CMS- och delstatskrav, samordning för personer som är berättigade till både Medicare och Medicaid samt kvalitetsuppföljning.
Beskrivning
- Granska transaktioner för inskrivning, urregistrering, behörighet samt ändringar av plan eller primärvårdsläkare som hanteras av medarbetare inom sjukförsäkringsplaners inskrivning.
- Använd kunddefinierade kvalitetsprocesser och verktyg för granskningar och bemötanden.
- Granska 834-filer för inskrivning och samordna med delstatliga inskrivningssystem och inskrivningsförmedlare.
- Validera medlemmars ikraftträdandedatum, retroaktiv inskrivning eller urregistrering samt behörighetssegment.
- Kontrollera att omprövningar och återcertifieringar av Medicaid-behörighet är korrekta och följer CMS:s och delstaternas tidsfrister.
- Granska samordningen mellan Medicare och Medicaid för personer som är berättigade till båda programmen, inklusive samordnade behörighetssegment och samordning av förmåner.
- Kommunicera resultaten av kvalitetssäkringen till medarbetare och samarbeta med teamledare och chefer kring återkoppling.
- Ta fram rapporter om kvalitetssäkringsresultat för team och individer till ledning och medarbetare.
- Ge utbildnings- och teamledargrupper råd om behandlingsvägledning och behov av repetitionsutbildning.
- Delta i program för granskning av granskare.
- Delta i halvårsvisa eller årliga kalibreringssessioner för granskare.
- Håll dig uppdaterad om CMS:s vägledning för Medicaid managed care, delstaternas inskrivningskrav samt regler för inskrivning och urregistrering inom MLTC.
- Presentera granskningsresultat för kundens granskningsteam och operativa chefer.
Krav
- Gymnasieexamen eller GED krävs.
- Minst tre års erfarenhet av inskrivnings- eller behörighetsrevision inom sjukförsäkringsplaner krävs.
- Erfarenhet av revision av Medicaid managed care-inskrivning är meriterande.
- Erfarenhet av managed long-term care eller Medicare-Medicaid-inskrivning för personer som är berättigade till båda programmen är starkt meriterande.
- Goda kunskaper i Microsoft Office, särskilt Excel, PowerPoint och Outlook.
- Erfarenhet av HealthRules Payor eller GuidingCare är meriterande.
- Kännedom om EDI 834-inskrivningstransaktioner och system för behörighetsverifiering är meriterande.
- Förmåga att utvärdera avtalsenliga servicenivåavtal och KPI:er, särskilt tidsfrister för inskrivningsbehandling.
- God kommunikations- och samarbetsförmåga för arbete i ett distansteam.
- Förmåga att arbeta självständigt med begränsad handledning och samtidigt bidra effektivt i ett team.
- En brottslig bakgrundskontroll före anställning kan krävas.
- Måste kunna arbeta över flera tidszoner.
- Förmåga att uppfylla fysiska krav, såsom att sitta eller stå längre stunder vid en dator, samt de visuella krav som arbetet medför.
Förmåner
- Distansarbetsmiljö.
- Hybrid eller distansbaserad arbetsmiljö.
- Resor kan krävas utifrån företagets behov.
- Skäliga anpassningar erbjuds personer med funktionsnedsättning.
- Åtagande om lika möjligheter och mångfald i arbetsstyrkan.