HealthEdge 通过 HealthRules Solutions Suite 为医疗保健支付方开发技术。其平台产品组合涵盖数字化理赔管理、护理管理工作流程和支付完整性，帮助健康计划连接运营数据、自动化关键流程、提高支付准确性，并支持更优质的会员体验。HealthEdge 专注于医疗保健和医疗保险领域，结合软件与咨询专业能力，帮助支付方组织提高运营效率，更有效地协调护理服务。
入保质量审核员–医疗补助 | HealthEdge（美国远程）
HealthEdge 招聘远程入保质量审核员，负责审核医疗补助入保和资格交易。该职位涵盖 CMS 和州级合规、双重资格会员协调以及质量保证绩效。
描述
- 审核由健康计划入保专员处理的入保、退保、资格以及计划或初级保健医生变更交易。
- 使用客户规定的质量流程和工具开展审核及异议复核。
- 审核 834 入保文件，并与州级入保系统和入保经纪机构协调。
- 验证会员生效日期、追溯入保或退保记录以及资格区段。
- 检查医疗补助资格重新认定和重新认证的准确性，并确认其符合 CMS 及州级时效标准。
- 审核医疗保险与医疗补助的双重资格会员协调，包括匹配的资格区段和福利协调。
- 向专员传达质量保证结果，并与团队负责人和经理就反馈开展合作。
- 为管理层和专员准备团队及个人质量保证绩效报告。
- 就处理指引和复训需求向培训团队及团队负责人提供建议。
- 参与“审核审核员”项目。
- 参加每半年或每年举行的审核员校准会议。
- 及时了解 CMS 医疗补助管理式医疗指引、州级入保要求以及 MLTC 入保和退保规则。
- 向客户审核团队和运营经理汇报审核结果。
任职要求
- 必须拥有高中毕业证书或 GED。
- 必须具备至少三年健康计划入保或资格审核运营经验。
- 有医疗补助管理式医疗入保审核经验者优先。
- 有管理式长期护理或医疗保险与医疗补助双重资格入保经验者优先考虑。
- 熟练使用 Microsoft Office，尤其是 Excel、PowerPoint 和 Outlook。
- 有 HealthRules Payor 或 GuidingCare 使用经验者优先。
- 熟悉 EDI 834 入保交易和资格验证系统者优先。
- 能够评估合同服务级别协议和关键绩效指标，尤其是入保处理时效。
- 具备良好的沟通和协作能力，能够与远程团队合作。
- 能够在有限监督下独立工作，同时有效参与团队工作。
- 可能需要完成入职前刑事背景调查。
- 必须能够跨多个时区工作。
- 能够满足长时间在电脑前坐或站立等身体要求，以及必要的视觉要求。
福利待遇
- 远程工作环境。
- 混合或远程工作环境。
- 根据公司需要，可能需要出差。
- 为残障人士提供合理便利。
- 致力于机会平等和劳动力多元化。