HealthEdge desarrolla tecnología para las entidades aseguradoras de salud a través de su HealthRules Solutions Suite. Su cartera de plataformas abarca la administración digital de reclamaciones, los flujos de trabajo de gestión de cuidados y la integridad de los pagos, ayudando a los planes de salud a conectar los datos operativos, automatizar procesos clave, mejorar la precisión de los pagos y ofrecer mejores experiencias a sus afiliados. Con un enfoque en la atención sanitaria y los seguros de salud, HealthEdge combina conocimientos de software y consultoría para ayudar a las organizaciones pagadoras a trabajar de manera más eficiente y coordinar la atención de forma más eficaz.
Auditor de Calidad de Inscripciones – Medicaid | HealthEdge (Remoto, EE. UU.)
HealthEdge busca un auditor de calidad de inscripciones para trabajar de forma remota y revisar transacciones de inscripción y elegibilidad de Medicaid. El puesto abarca el cumplimiento de CMS y estatal, la coordinación de personas con doble elegibilidad y el rendimiento de aseguramiento de la calidad.
Estados Unidos44.000 $ – 50.000 $ / año
RemotoTiempo completoIntermedioSeniorIdioma Obligatorio: inglésAuditorDescripción
- Auditar las transacciones de inscripción, baja, elegibilidad y cambios de plan o PCP gestionadas por los asociados de inscripción del plan de salud.
- Utilizar los procesos y las herramientas de calidad definidos por el cliente para las auditorías y las revisiones de refutaciones.
- Revisar los archivos de inscripción 834 y coordinarse con los sistemas estatales de inscripción y los intermediarios de inscripción.
- Validar las fechas de vigencia de los miembros, las inscripciones o bajas retroactivas y los segmentos de elegibilidad.
- Comprobar que las redeterminaciones y recertificaciones de elegibilidad de Medicaid sean precisas y cumplan con las normas de CMS y estatales sobre plazos.
- Auditar la coordinación entre Medicare y Medicaid para personas con doble elegibilidad, incluidos los segmentos de elegibilidad alineados y la coordinación de beneficios.
- Comunicar los resultados de aseguramiento de la calidad a los asociados y colaborar con los líderes de equipo y gerentes en la retroalimentación.
- Preparar informes de rendimiento de aseguramiento de la calidad del equipo y de cada persona para gerentes y asociados.
- Asesorar a los equipos de Capacitación y de líderes de equipo sobre las pautas de procesamiento y las necesidades de capacitación de actualización.
- Participar en programas de auditoría del auditor.
- Participar en sesiones semestrales o anuales de calibración de auditores.
- Mantenerse al día con las directrices de CMS sobre atención administrada de Medicaid, los requisitos estatales de inscripción y las normas de inscripción y baja de MLTC.
- Presentar los resultados de las auditorías a los equipos de auditoría del cliente y a los gerentes operativos.
Requisitos
- Se requiere diploma de educación secundaria o GED.
- Se requieren al menos tres años de experiencia en operaciones de inscripción o auditoría de elegibilidad de planes de salud.
- Se prefiere experiencia en auditoría de inscripciones de atención administrada de Medicaid.
- Se valora especialmente la experiencia con atención administrada a largo plazo o con inscripciones de Medicare-Medicaid para personas con doble elegibilidad.
- Dominio de Microsoft Office, especialmente Excel, PowerPoint y Outlook.
- Se prefiere experiencia con HealthRules Payor o GuidingCare.
- Se valorará la familiaridad con las transacciones de inscripción EDI 834 y los sistemas de verificación de elegibilidad.
- Capacidad para evaluar acuerdos contractuales de nivel de servicio y KPI, especialmente los plazos de procesamiento de inscripciones.
- Sólidas habilidades de comunicación y colaboración para trabajar con un equipo remoto.
- Capacidad para trabajar de forma independiente con supervisión limitada y contribuir eficazmente en un entorno de equipo.
- Puede requerirse la realización de una verificación de antecedentes penales previa al empleo.
- Debe poder trabajar en varias zonas horarias.
- Capacidad para cumplir requisitos físicos como permanecer sentado o de pie durante períodos prolongados frente a un ordenador y satisfacer las exigencias visuales del puesto.
Beneficios
- Entorno de trabajo remoto.
- Entorno de trabajo híbrido o remoto.
- Puede requerirse viajar según las necesidades de la empresa.
- Hay adaptaciones razonables disponibles para personas con discapacidades.
- Compromiso con la igualdad de oportunidades y la diversidad de la plantilla.