HealthEdge développe des technologies pour les organismes payeurs de soins de santé grâce à sa HealthRules Solutions Suite. Son portefeuille de plateformes couvre l’administration numérique des demandes de remboursement, les flux de travail liés à la gestion des soins et l’intégrité des paiements. Il aide les régimes de santé à connecter leurs données opérationnelles, à automatiser les processus essentiels, à améliorer la précision des paiements et à favoriser de meilleures expériences pour leurs adhérents. Axée sur les soins de santé et l’assurance maladie, HealthEdge associe expertise logicielle et conseil pour aider les organismes payeurs à gagner en efficacité et à mieux coordonner les soins.
Auditeur de la qualité des adhésions – Medicaid | HealthEdge (Télétravail, États-Unis)
HealthEdge recherche un auditeur de la qualité des adhésions en télétravail pour examiner les transactions d’adhésion et d’éligibilité à Medicaid. Le poste couvre la conformité aux exigences de la CMS et des États, la coordination des personnes à double éligibilité et la performance en assurance qualité.
États-Unis44 000 $ – 50 000 $ / an
À distanceTemps pleinIntermédiaireSeniorLangue Requise : anglaisAuditeurDescription
- Auditer les transactions d’adhésion, de désadhésion, d’éligibilité et de changement de régime ou de médecin traitant gérées par les associés chargés des adhésions du régime de santé.
- Utiliser les processus et outils qualité définis par le client pour les audits et les examens des réfutations.
- Examiner les fichiers d’adhésion 834 et coordonner les activités avec les systèmes d’adhésion des États et les courtiers en adhésion.
- Valider les dates de prise d’effet des adhésions, les adhésions ou désadhésions rétroactives et les segments d’éligibilité.
- Vérifier l’exactitude et la conformité des renouvellements d’éligibilité et des recertifications Medicaid avec les normes de la CMS et des États en matière de délais.
- Auditer la coordination Medicare-Medicaid pour les personnes à double éligibilité, notamment les segments d’éligibilité alignés et la coordination des prestations.
- Communiquer les résultats de l’assurance qualité aux associés et collaborer avec les responsables d’équipe et les managers sur les retours.
- Préparer des rapports de performance d’assurance qualité individuels et de l’équipe à destination de la direction et des associés.
- Conseiller les équipes Formation et responsables d’équipe sur les directives de traitement et les besoins de formation de remise à niveau.
- Participer aux programmes d’audit des auditeurs.
- Participer aux sessions semestrielles ou annuelles de calibration des auditeurs.
- Se tenir au fait des directives de la CMS relatives aux soins gérés Medicaid, des exigences d’adhésion des États et des règles d’adhésion et de désadhésion MLTC.
- Présenter les résultats des audits aux équipes d’audit du client et aux managers opérationnels.
Exigences
- Un diplôme d’études secondaires ou un GED est requis.
- Au moins trois ans d’expérience dans les opérations d’adhésion ou l’audit de l’éligibilité d’un régime de santé sont requis.
- Une expérience de l’audit des adhésions aux soins gérés Medicaid est souhaitée.
- Une expérience des soins gérés de longue durée ou des adhésions Medicare-Medicaid de personnes à double éligibilité est fortement souhaitée.
- Maîtrise de Microsoft Office, notamment Excel, PowerPoint et Outlook.
- Une expérience de HealthRules Payor ou GuidingCare est souhaitée.
- La connaissance des transactions d’adhésion EDI 834 et des systèmes de vérification de l’éligibilité constitue un atout.
- Capacité à évaluer les accords contractuels de niveau de service et les KPI, notamment les délais de traitement des adhésions.
- Excellentes compétences en communication et en collaboration pour travailler avec une équipe à distance.
- Capacité à travailler de manière autonome avec une supervision limitée tout en contribuant efficacement au sein d’une équipe.
- Une vérification des antécédents criminels avant l’embauche peut être requise.
- Capacité à travailler sur plusieurs fuseaux horaires.
- Capacité à satisfaire aux exigences physiques, notamment rester assis ou debout devant un ordinateur pendant de longues périodes, ainsi qu’aux exigences visuelles du poste.
Avantages
- Environnement de travail à distance.
- Environnement de travail hybride ou à distance.
- Des déplacements peuvent être requis selon les besoins de l’entreprise.
- Des aménagements raisonnables sont disponibles pour les personnes handicapées.
- Engagement en faveur de l’égalité des chances et de la diversité de la main-d’œuvre.