A Public Partnerships | PPL oferece serviços de gestão financeira e administrativa para programas de cuidados de longo prazo do Medicaid autogerenciados pelos beneficiários. Seus serviços ajudam os participantes elegíveis do Medicaid a escolher, contratar e gerenciar cuidadores, incluindo familiares e amigos, enquanto a PPL apoia o processamento da folha de pagamento, os pagamentos, a documentação fiscal, a conformidade e a administração relacionada aos programas. A empresa também fornece ferramentas digitais e orientação para participantes, cuidadores, agências estaduais do Medicaid, organizações de atendimento gerenciado e outros administradores de programas. Ao ajudar a coordenar essas responsabilidades, a PPL apoia modelos de cuidado autogerenciado desenvolvidos para facilitar que as pessoas recebam cuidados em casa.
Analista de Auditoria e Investigações de Fraude - Integridade do Programa Medicaid (Remoto)
Investigue possíveis casos de fraude, desperdício, abuso, negligência e exploração enquanto audita a integridade do programa Medicaid e as entregas regulatórias. Apoie o desenvolvimento de casos, as revisões de conformidade, as RFI, as auditorias e as parcerias de investigação para a Public Partnerships | PPL.
Estados Unidos$ 77.500 – $ 99.000 / ano
RemotoTempo integralPlenoSêniorIdioma Obrigatório: inglêsAnalistaDescrição
- Investigue suspeitas de fraude, desperdício, abuso, negligência e exploração.
- Entreviste testemunhas, preserve evidências e documente constatações de acordo com os padrões de investigação e cadeia de custódia.
- Avalie a conduta de prestadores, consumidores e cuidadores em relação às regras do programa, incluindo declarações do CDPAP, restrições de relacionamento e requisitos de EVV.
- Trabalhe com as equipes de análise para validar indícios e desenvolver constatações prontas para casos.
- Redija resumos de casos, constatações investigativas e recomendações de encaminhamento.
- Realize revisões de controle de qualidade de arquivos de casos, encaminhamentos e registros investigativos.
- Revise a conformidade com protocolos de investigação, procedimentos operacionais padrão e padrões de documentação.
- Avalie a documentação e os processos operacionais quanto a riscos de conformidade e oportunidades de melhoria.
- Resolva deficiências de documentação antes da aprovação interna ou do envio externo.
- Auxilie nas revisões de preparação para auditorias da função de Integridade do Programa.
- Reúna e faça o controle de qualidade dos pacotes de resposta a RFI para MFCUs, OMIG, planos de saúde, órgãos reguladores e auditores.
- Monitore entregas, prazos, responsáveis e status das RFI.
- Coordene com as áreas Jurídica, Compliance, Risco e Garantia, e Operações para coletar os dados e registros necessários.
- Auxilie em auditorias externas e solicitações de avaliação.
- Colabore com as equipes de SIU e compliance de MCO e planos de saúde em investigações e encaminhamentos conjuntos.
- Apoie relações de trabalho com órgãos reguladores, MFCUs e parceiros de segurança pública.
- Aplique perspectivas da linha de frente e dos planos de saúde ao desenvolvimento e à melhoria dos processos de investigação e auditoria.
- Conclua outras tarefas atribuídas.
Requisitos
- Experiência na investigação ou auditoria de fraude, desperdício e abuso em ambientes de Medicaid ou assistência médica.
- Conhecimento das operações de LHCSA, da conformidade e das funções de SIU de MCO ou planos de saúde e das expectativas regulatórias estaduais ou federais.
- Conhecimento prático dos requisitos do Medicaid, incluindo programas direcionados ao consumidor, como o CDPAP.
- Alta organização e fortes práticas de documentação.
- Capacidade de gerenciar várias investigações, auditorias e RFI sob pressão de prazos.
- Excelentes habilidades de redação e capacidade de produzir registros de casos e auditorias claros e defensáveis.
- Bom discernimento e discrição ao lidar com informações sensíveis ou confidenciais.
- Capacidade de colaborar com as áreas de compliance, jurídica e operações, além de partes interessadas externas.
- Bacharelado preferencial; experiência profissional substancial pode substituir um diploma formal.
- De cinco a sete anos de experiência combinada em LHCSA, MCO ou planos de saúde e/ou funções regulatórias estaduais do Medicaid.
- É necessária experiência profissional em investigações de fraude, integridade de programas ou auditoria de compliance.
- Experiência na preparação ou resposta a RFI regulatórias, auditorias ou documentação de CAP é preferencial.
- Experiência com programas direcionados ao consumidor, como o CDPAP, é fortemente preferencial.
- Certificação CFE, AHFI ou CCEP é preferencial, mas não obrigatória.
Benefícios
- Cargo remoto com viagens de negócios ocasionais.