Public Partnerships | PPL bietet Finanzmanagement- und Verwaltungsdienstleistungen für selbstbestimmte Medicaid-Langzeitpflegeprogramme an. Die Dienstleistungen helfen berechtigten Medicaid-Teilnehmenden dabei, Pflegekräfte auszuwählen, einzustellen und zu verwalten, darunter auch Familienmitglieder und Freunde. PPL unterstützt sie bei der Lohnabrechnung, Zahlungen, Steuerdokumentation, Compliance und der damit verbundenen Programmverwaltung. Darüber hinaus stellt das Unternehmen digitale Tools und Anleitungen für Teilnehmende, Pflegekräfte, staatliche Medicaid-Behörden, Organisationen der Managed Care und andere Programmverantwortliche bereit. Durch die Koordination dieser Aufgaben unterstützt PPL Modelle der selbstbestimmten Pflege, die es Menschen erleichtern sollen, zu Hause versorgt zu werden.
Analyst für Betrugsprüfungen und Ermittlungen – Medicaid-Programmintegrität (Remote)
Untersuchen Sie potenziellen Betrug, Verschwendung, Missbrauch, Vernachlässigung und Ausbeutung und prüfen Sie dabei die Integrität des Medicaid-Programms sowie regulatorische Unterlagen. Unterstützen Sie Fallentwicklungen, Compliance-Prüfungen, RFIs, Audits und Ermittlungskooperationen für Public Partnerships | PPL.
Vereinigte Staaten77.500 $ – 99.000 $ / Jahr
RemoteVollzeitMittlere StufeSeniorErforderliche Sprache: EnglischAnalystBeschreibung
- Untersuchen Sie vermuteten Betrug, Verschwendung, Missbrauch, Vernachlässigung und Ausbeutung.
- Befragen Sie Zeugen, sichern Sie Beweismittel und dokumentieren Sie Feststellungen gemäß den Standards für Ermittlungen und Beweismittelkette.
- Bewerten Sie das Verhalten von Leistungserbringern, Leistungsberechtigten und Betreuungspersonen anhand der Programmregeln, einschließlich CDPAP-Bestätigungen, Beziehungsbeschränkungen und EVV-Anforderungen.
- Arbeiten Sie mit Analytics-Teams zusammen, um Hinweise zu validieren und falltaugliche Feststellungen zu entwickeln.
- Erstellen Sie Fallzusammenfassungen, Ermittlungsergebnisse und Empfehlungen für Weiterleitungen.
- Führen Sie Qualitätskontrollen von Fallakten, Weiterleitungen und Ermittlungsunterlagen durch.
- Prüfen Sie die Einhaltung von Ermittlungsprotokollen, SOPs und Dokumentationsstandards.
- Bewerten Sie Dokumentations- und Betriebsprozesse im Hinblick auf Compliance-Risiken und Verbesserungsmöglichkeiten.
- Beheben Sie Dokumentationsmängel vor der internen Genehmigung oder externen Einreichung.
- Unterstützen Sie die Prüfung der Audit-Bereitschaft der Program-Integrity-Funktion.
- Stellen Sie RFI-Antwortpakete für MFCUs, OMIG, Gesundheitspläne, Aufsichtsbehörden und Auditoren zusammen und führen Sie Qualitätskontrollen durch.
- Überwachen Sie RFI-Liefergegenstände, Fristen, Zuständigkeiten und Status.
- Koordinieren Sie sich mit Legal, Compliance, Risk & Assurance und Operations, um erforderliche Daten und Unterlagen zusammenzutragen.
- Unterstützen Sie externe Audits und Anfragen im Rahmen von Bewertungen.
- Arbeiten Sie bei gemeinsamen Ermittlungen und Weiterleitungen mit SIU- und Compliance-Teams von MCOs und Gesundheitsplänen zusammen.
- Unterstützen Sie die Arbeitsbeziehungen zu Aufsichtsbehörden, MFCUs und Partnern der Strafverfolgung.
- Bringen Sie Perspektiven aus dem operativen Geschäft und von Gesundheitsplänen in die Gestaltung und Verbesserung von Ermittlungs- und Auditprozessen ein.
- Übernehmen Sie weitere zugewiesene Aufgaben.
Anforderungen
- Erfahrung in der Untersuchung oder Prüfung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch im Medicaid- oder Gesundheitswesen.
- Verständnis der LHCSA-Abläufe, der Compliance- und SIU-Funktionen von MCOs oder Gesundheitsplänen sowie der staatlichen oder bundesweiten regulatorischen Erwartungen.
- Praktische Kenntnisse der Medicaid-Anforderungen, einschließlich verbraucherorientierter Programme wie CDPAP.
- Ausgeprägtes Organisationstalent und sorgfältige Dokumentationspraxis.
- Fähigkeit, mehrere Ermittlungen, Audits und RFIs unter Zeitdruck zu steuern.
- Sehr gute schriftliche Ausdrucksfähigkeit sowie die Fähigkeit, klare und belastbare Fall- und Auditunterlagen zu erstellen.
- Urteilsvermögen und Diskretion im Umgang mit sensiblen oder vertraulichen Informationen.
- Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Compliance, Legal, Operations und externen Stakeholdern.
- Bachelorabschluss bevorzugt; umfangreiche Berufserfahrung kann einen formalen Abschluss ersetzen.
- Fünf bis sieben Jahre kombinierte Erfahrung in LHCSA-, MCO- oder Gesundheitsplan- sowie staatlichen Medicaid-Regulierungsfunktionen.
- Berufserfahrung in Betrugsermittlungen, Program Integrity oder Compliance-Prüfungen erforderlich.
- Erfahrung bei der Erstellung oder Beantwortung regulatorischer RFIs, Audits oder CAP-Dokumentationen bevorzugt.
- Erfahrung mit verbraucherorientierten Programmen wie CDPAP stark bevorzugt.
- Zertifizierung als CFE, AHFI oder CCEP bevorzugt, aber nicht erforderlich.
Zusatzleistungen
- Remote-Position mit gelegentlichen Geschäftsreisen.