Public Partnerships | PPL biedt financieel beheer en administratieve diensten voor Medicaid-programma's voor langdurige zorg met zelfregie. De diensten helpen in aanmerking komende Medicaid-deelnemers bij het kiezen, aannemen en aansturen van zorgverleners, waaronder familieleden en vrienden. PPL ondersteunt hen met salarisadministratie, betalingen, belastingdocumentatie, naleving en aanverwant programmabeheer. Het bedrijf biedt ook digitale hulpmiddelen en begeleiding aan deelnemers, zorgverleners, overheidsinstanties voor Medicaid, organisaties voor managed care en andere programmabeheerders. Door deze verantwoordelijkheden te helpen coördineren, ondersteunt PPL zorgmodellen met zelfregie die het voor mensen gemakkelijker moeten maken om thuis zorg te ontvangen.
Analist Fraudeaudits en Onderzoeken – Medicaid-programmaintegriteit (Remote)
Onderzoek mogelijke fraude, verspilling, misbruik, verwaarlozing en uitbuiting en voer audits uit naar de integriteit van het Medicaid-programma en regelgevende verplichtingen. Ondersteun casusopbouw, compliancebeoordelingen, RFI's, audits en samenwerking bij onderzoeken voor Public Partnerships | PPL.
Beschrijving
- Onderzoek vermoedelijke fraude, verspilling, misbruik, verwaarlozing en uitbuiting.
- Interview getuigen, stel bewijs veilig en documenteer bevindingen volgens de normen voor onderzoeken en de bewijsketen.
- Beoordeel het gedrag van zorgaanbieders, consumenten en zorgverleners aan de hand van programmaregels, waaronder CDPAP-verklaringen, relatiebeperkingen en EVV-vereisten.
- Werk samen met analyseteams om signalen te valideren en bevindingen te ontwikkelen die geschikt zijn voor een casus.
- Stel casussamenvattingen, onderzoeksbevindingen en aanbevelingen voor doorverwijzing op.
- Voer kwaliteitscontroles uit op casusdossiers, doorverwijzingen en onderzoeksdocumentatie.
- Beoordeel de naleving van onderzoeksprotocollen, SOP's en documentatienormen.
- Beoordeel documentatie- en operationele processen op compliancerisico's en mogelijkheden voor verbetering.
- Los documentatietekorten op vóór interne goedkeuring of externe indiening.
- Ondersteun beoordelingen van de auditgereedheid van de functie Program Integrity.
- Stel RFI-antwoordpakketten samen voor MFCU's, OMIG, zorgverzekeraars, toezichthouders en auditors en voer kwaliteitscontroles uit.
- Monitor RFI-resultaten, deadlines, eigenaarschap en status.
- Coördineer met Legal, Compliance, Risk & Assurance en Operations om de vereiste gegevens en dossiers te verzamelen.
- Ondersteun externe audits en verzoeken om beoordelingen.
- Werk samen met SIU- en complianceteams van MCO's en zorgverzekeraars aan gezamenlijke onderzoeken en doorverwijzingen.
- Ondersteun werkrelaties met toezichthouders, MFCU's en partners in de rechtshandhaving.
- Benut perspectieven uit de eerstelijn en van zorgverzekeraars bij het ontwerpen en verbeteren van onderzoeks- en auditprocessen.
- Voer overige toegewezen werkzaamheden uit.
Vereisten
- Ervaring met het onderzoeken of auditen van fraude, verspilling en misbruik in Medicaid- of zorgomgevingen.
- Inzicht in LHCSA-activiteiten, compliance- en SIU-functies van MCO's of zorgverzekeraars en nationale of federale regelgevingseisen.
- Praktische kennis van Medicaid-vereisten, waaronder consumentgestuurde programma's zoals CDPAP.
- Uitstekend georganiseerd en sterk in documentatie.
- Vermogen om meerdere onderzoeken, audits en RFI's onder tijdsdruk te beheren.
- Sterke schrijfvaardigheid en het vermogen om duidelijke, verdedigbare casus- en auditdocumenten op te stellen.
- Goed beoordelingsvermogen en discretie bij het omgaan met gevoelige of vertrouwelijke informatie.
- Vermogen om samen te werken met compliance, legal, operations en externe belanghebbenden.
- Bacheloropleiding gewenst; ruime professionele ervaring kan een formele opleiding vervangen.
- Vijf tot zeven jaar gecombineerde ervaring in LHCSA-, MCO- of zorgverzekeringsfuncties en/of nationale Medicaid-regelgevende functies.
- Professionele ervaring met fraudeonderzoeken, programmaintegriteit of compliance-audits vereist.
- Ervaring met het opstellen van of reageren op regelgevende RFI's, audits of CAP-documentatie gewenst.
- Ervaring met consumentgestuurde programma's zoals CDPAP sterk gewenst.
- CFE-, AHFI- of CCEP-certificering gewenst, maar niet vereist.
Voordelen
- Remote functie met af en toe zakelijke reizen.