Public Partnerships | PPL ofrece servicios de gestión financiera y administración para programas de cuidados de larga duración de Medicaid dirigidos por los propios beneficiarios. Sus servicios ayudan a los participantes elegibles de Medicaid a elegir, contratar y gestionar a sus cuidadores, incluidos familiares y amigos, mientras PPL se encarga de las nóminas, los pagos, la documentación fiscal, el cumplimiento normativo y la administración relacionada con los programas. La empresa también proporciona herramientas digitales y orientación para participantes, cuidadores, agencias estatales de Medicaid, organizaciones de atención gestionada y otros administradores de programas. Al ayudar a coordinar estas responsabilidades, PPL respalda modelos de atención autodirigida diseñados para facilitar que las personas reciban cuidados en casa.
Analista de Auditoría e Investigaciones de Fraude - Integridad del Programa Medicaid (Remoto)
Investiga posibles casos de fraude, desperdicio, abuso, negligencia y explotación mientras auditas la integridad del programa Medicaid y los entregables regulatorios. Apoya el desarrollo de casos, las revisiones de cumplimiento, las RFI, las auditorías y las colaboraciones de investigación para Public Partnerships | PPL.
Estados Unidos77.500 $ – 99.000 $ / año
RemotoTiempo completoIntermedioSeniorIdioma Obligatorio: inglésAnalistaDescripción
- Investiga presuntos casos de fraude, desperdicio, abuso, negligencia y explotación.
- Entrevista a testigos, preserva pruebas y documenta los hallazgos de acuerdo con las normas de investigación y cadena de custodia.
- Evalúa la conducta de proveedores, consumidores y cuidadores conforme a las normas del programa, incluidas las declaraciones de CDPAP, las restricciones sobre relaciones y los requisitos de EVV.
- Trabaja con los equipos de análisis para validar indicios y desarrollar hallazgos listos para un caso.
- Redacta resúmenes de casos, hallazgos de investigación y recomendaciones de derivación.
- Realiza revisiones de control de calidad de expedientes, derivaciones y registros de investigación.
- Revisa el cumplimiento de los protocolos de investigación, los procedimientos operativos estándar y las normas de documentación.
- Evalúa la documentación y los procesos operativos para identificar riesgos de cumplimiento y oportunidades de mejora.
- Resuelve deficiencias documentales antes de la aprobación interna o la presentación externa.
- Ayuda con las revisiones de preparación para auditorías de la función de Integridad del Programa.
- Recopila y verifica la calidad de los paquetes de respuesta a RFI para MFCU, OMIG, planes de salud, organismos reguladores y auditores.
- Supervisa los entregables, plazos, responsables y estado de las RFI.
- Coordina con las áreas Legal, Cumplimiento, Riesgo y Aseguramiento, y Operaciones para recopilar los datos y registros requeridos.
- Ayuda con auditorías externas y solicitudes de evaluación.
- Colabora con los equipos de SIU y cumplimiento de MCO y planes de salud en investigaciones y derivaciones conjuntas.
- Apoya las relaciones de trabajo con organismos reguladores, MFCU y socios de las fuerzas del orden.
- Aplica las perspectivas de primera línea y de los planes de salud al diseño y la mejora de los procesos de investigación y auditoría.
- Realiza otras tareas asignadas.
Requisitos
- Experiencia investigando o auditando fraude, desperdicio y abuso en entornos de Medicaid o atención médica.
- Conocimiento de las operaciones de LHCSA, del cumplimiento y las funciones de SIU de MCO o planes de salud, y de las expectativas regulatorias estatales o federales.
- Conocimientos prácticos de los requisitos de Medicaid, incluidos los programas dirigidos por el consumidor, como CDPAP.
- Gran capacidad de organización y sólidas prácticas de documentación.
- Capacidad para gestionar múltiples investigaciones, auditorías y RFI bajo presión de plazos.
- Sólidas habilidades de redacción y capacidad para elaborar registros de casos y auditorías claros y defendibles.
- Criterio sólido y discreción al manejar información sensible o confidencial.
- Capacidad para colaborar con las áreas de cumplimiento, legal y operaciones, así como con partes interesadas externas.
- Se prefiere una licenciatura; una experiencia profesional sustancial puede sustituir un título formal.
- De cinco a siete años de experiencia combinada en LHCSA, MCO o planes de salud y/o funciones regulatorias estatales de Medicaid.
- Se requiere experiencia profesional en investigaciones de fraude, integridad de programas o auditoría de cumplimiento.
- Se prefiere experiencia preparando o respondiendo a RFI regulatorias, auditorías o documentación de CAP.
- Se prefiere ampliamente experiencia con programas dirigidos por el consumidor, como CDPAP.
- Se prefiere certificación CFE, AHFI o CCEP, pero no es obligatoria.
Beneficios
- Puesto remoto con viajes de negocios ocasionales.