Sanford Health es un sistema integrado de atención médica y seguros de salud que presta servicio a comunidades de la región central de Estados Unidos. Con sede en Sioux Falls, Dakota del Sur, atiende a más de 1,4 millones de pacientes y a casi 200.000 afiliados a planes de salud mediante una amplia red de centros médicos, clínicas, comunidades para personas mayores, médicos y profesionales de práctica avanzada. Su labor abarca la atención directa de pacientes, los seguros, la investigación clínica y la medicina genética personalizada, con programas especializados en áreas como oncología, ortopedia, salud de la mujer y genética.
Representante asociado de reclamaciones médicas – Sanford Health (teletrabajo en Wisconsin)
Procesa y valida reclamaciones de seguros médicos para Sanford Health y aplica las pautas del plan para determinar la cobertura y el pago.
Descripción
- Procesa reclamaciones de seguro médico en papel y electrónicas presentadas por proveedores y afiliados
- Libera reclamaciones para su pago mediante los flujos de trabajo establecidos
- Valida las reclamaciones según las reglas de costos compartidos, los límites y las exclusiones del plan de salud
- Comprueba que las reclamaciones estén completas y sean precisas
- Aplica las pautas de necesidad médica y elegibilidad para evaluar la cobertura
- Tramita los informes asignados de reclamaciones pendientes y con errores
- Determina los niveles de beneficios con base en el resumen del plan
- Solicita información adicional cuando sea necesario
- Responde a las solicitudes de información de otros departamentos de Sanford Health Plan
- Remite las reclamaciones complejas a representantes sénior o líderes de reclamaciones
- Lleva un control de los gastos máximos de bolsillo mediante acumuladores
- Realiza otras tareas asignadas
Requisitos
- Diploma de secundaria o equivalente
- Al menos un año de experiencia pertinente
- Competencia demostrada en el uso de computadoras
- Capacidad para mantener la confidencialidad
- Conocimientos básicos de Microsoft Office
- Capacidad analítica y gran atención al detalle, con un alto nivel de precisión
- Se valoran estudios universitarios parciales
- Se valora al menos un año de experiencia en el procesamiento de reclamaciones médicas