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BlueCross BlueShield of South Carolina
BlueCross BlueShield of South Carolina
ConseilJuridiqueSoins de santé
BlueCross BlueShield of South Carolina est une grande organisation de soins de santé et un fournisseur d’assurance maladie qui accompagne les particuliers, les familles, les employeurs et les professionnels de santé. Son offre comprend des couvertures individuelles et familiales, des options Medicare et des régimes collectifs, soutenus par des ressources destinées à aider les adhérents à accéder aux services de santé et à s’y orienter. Fondée en 1946, l’organisation met également l’accent sur des modes de vie plus sains et la santé communautaire, ce qui peut intéresser les personnes à la recherche d’opportunités professionnelles au sein d’un acteur de santé établi et de grande envergure.
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Offres de l’entreprise

Analyste des recours infirmiers à distance

Examine les recours cliniques et les dossiers rétrospectifs pour BlueCross BlueShield of South Carolina, évalue la nécessité médicale et consigne les décisions. Applique les règles relatives aux prestations et les normes réglementaires, tout en protégeant la confidentialité des informations de santé protégées.

USÉtats-Unis
53 462 $ – 102 258 $ / an
À distanceTemps pleinIntermédiaireSeniorLangue Requise : anglaisAnalyste

Description

  • Examine des recours complexes et des dossiers rétrospectifs, y compris des cas avant et après paiement.
  • Évalue les dossiers cliniques et les prestations afin de déterminer si les services demandés répondent aux critères de nécessité médicale.
  • Consigne les décisions dans les délais requis et conformément aux réglementations et normes applicables.
  • Documente avec précision et sans délai les motifs des décisions concernant les recours et les examens rétrospectifs.
  • Étudie les recours liés aux services aux membres et aux prestataires en s’appuyant sur les dossiers cliniques, les clauses contractuelles, les directives des organismes, les politiques et les procédures.
  • Protège les informations de santé confidentielles conformément aux exigences applicables.
  • Traite les recours et les examens rétrospectifs, en déterminant les questions prioritaires lors de l’application des politiques, des procédures, des données cliniques, des prestations et des dispositions de couverture.
  • Réalise des projets spéciaux, notamment l’examen de dossiers cliniques pour repérer les problèmes de qualité des soins.

Exigences

  • Diplôme d’associé en soins infirmiers ou diplôme d’une école de soins infirmiers accréditée.
  • Deux ans d’expérience clinique et un an en gestion de l’utilisation ou examen médical, assurance qualité ou soins à domicile ; ou trois ans d’expérience clinique.
  • Bonne maîtrise des logiciels de traitement de texte.
  • Capacité à travailler de manière autonome, à définir des priorités et à prendre des décisions judicieuses.
  • Bonne connaissance des soins gérés et des différents systèmes de prestation de soins de santé.
  • Solide expérience clinique, notamment en soins à domicile, en réadaptation et/ou en médecine-chirurgie générale.
  • Connaissance de critères et de protocoles spécifiques et de leur application.
  • Bon jugement.
  • Compétences avérées en service à la clientèle, en organisation et en communication orale et écrite.
  • Capacité à persuader, à négocier ou à influencer autrui.
  • Capacités d’analyse et de réflexion critique.
  • Capacité à traiter avec discrétion des informations confidentielles ou sensibles.
  • Licence RN américaine active et sans restriction, valide dans l’État d’embauche, ou licence RN multistate compacte active et sans restriction dans le cadre du Nurse Licensure Compact.
  • Pour certaines divisions, exigence de résidence CMS : avoir vécu aux États-Unis pendant au moins trois des cinq dernières années.
  • Souhaité : trois ans d’expérience en gestion de l’utilisation ou examen médical, assurance qualité ou soins à domicile, ainsi que cinq ans d’expérience clinique.
  • Souhaité : licence en sciences infirmières.
  • Souhaité : connaissance de la procédure devant un juge administratif, des principes statistiques, des normes et réglementations de la NCQA, de l’URAC, de la SCDOI, du département du Travail des États-Unis et de HIPAA, des systèmes de sinistres et des techniques de présentation.
  • Excellentes compétences en organisation et en gestion du temps.

Avantages

  • Plan d’épargne retraite 401(k) avec abondement de l’entreprise.
  • Régimes d’assurance maladie subventionnés et couverture optique gratuite.
  • Assurance vie.
  • Congés annuels payés, dont le cumul augmente avec l’ancienneté.
  • Neuf jours fériés payés.
  • Cafétérias et centres de remise en forme sur les principaux sites.
  • Programmes de bien-être et réduction de prime pour un mode de vie sain.
  • Aide aux frais de scolarité.
  • Reconnaissance de l’ancienneté.
  • Plan d’intéressement.
  • Plan au mérite.
  • Financement de la formation continue, des certifications supplémentaires et du renouvellement des certifications.

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