LogoFresh Jobs Ahead
BlueCross BlueShield of South Carolina
BlueCross BlueShield of South Carolina
HelsevesenJuridiskRådgivning
BlueCross BlueShield of South Carolina er en stor helseorganisasjon og leverandør av helseforsikring som betjener enkeltpersoner, familier, arbeidsgivere og helsepersonell. Tilbudene omfatter dekning for enkeltpersoner og familier, Medicare-alternativer og gruppeordninger, støttet av ressurser som hjelper medlemmene med å få tilgang til og finne frem i helsetjenester. Organisasjonen ble grunnlagt i 1946 og legger også vekt på sunnere livsstiler og folkehelse, noe som gjør den relevant for arbeidssøkere som utforsker muligheter i en bred og veletablert helsevirksomhet.
LinkedIn
Jobber i bedriften

RN-analytiker for klagesaker på avstand

Gjennomgå kliniske klagesaker og retrospektive saker for BlueCross BlueShield of South Carolina, vurder medisinsk nødvendighet og dokumenter avgjørelser. Bruk retningslinjer for dekning og regulatoriske standarder, og håndter beskyttede helseopplysninger konfidensielt.

USUSA
53 462 $ – 102 258 $ / år
FjernarbeidHeltidMellomnivåSeniorPåkrevd Språk: engelskAnalytiker

Beskrivelse

  • Undersøk komplekse klagesaker og retrospektive gjennomganger, inkludert saker før og etter utbetaling.
  • Vurder kliniske journaler og dekning for å avgjøre om de forespurte tjenestene oppfyller retningslinjene for medisinsk nødvendighet.
  • Registrer avgjørelser innen fastsatte tidsfrister og i samsvar med gjeldende regler og standarder.
  • Dokumenter begrunnelsen for avgjørelser i klagesaker og retrospektive gjennomganger nøyaktig og raskt.
  • Undersøk klager på medlems- og leverandørtjenester ved hjelp av kliniske journaler, avtalevilkår, veiledning fra myndigheter, retningslinjer og prosedyrer.
  • Beskytt konfidensielle helseopplysninger i samsvar med gjeldende krav.
  • Behandle klagesaker og gjennomfør retrospektive gjennomganger, og avgjør hvilke saker som skal prioriteres når retningslinjer, prosedyrer, klinisk dokumentasjon, dekning og dekningsbestemmelser anvendes.
  • Gjennomfør særskilte prosjekter, blant annet gjennomgang av kliniske journaler for å avdekke bekymringer knyttet til behandlingskvalitet.

Krav

  • Associategrad i sykepleie eller fullført utdanning fra en akkreditert sykepleierskole.
  • To års klinisk erfaring og ett års erfaring med bruks- eller medisinsk gjennomgang, kvalitetssikring eller hjemmesykepleie; alternativt tre års klinisk erfaring.
  • Praktisk kjennskap til tekstbehandlingsprogramvare.
  • Evne til å arbeide selvstendig, prioritere og ta gode beslutninger.
  • Praktisk kjennskap til managed care og ulike systemer for helsetjenester.
  • Solid klinisk bakgrunn, inkludert hjemmesykepleie, rehabilitering og/eller bred erfaring innen medisinsk-kirurgisk behandling.
  • Kunnskap om spesifikke kriterier og protokoller og hvordan de skal anvendes.
  • God dømmekraft.
  • Dokumenterte ferdigheter innen kundeservice, organisering samt muntlig og skriftlig kommunikasjon.
  • Evne til å overbevise, forhandle med eller påvirke andre.
  • Analytiske ferdigheter og evne til kritisk tenkning.
  • Evne til å håndtere konfidensiell eller sensitiv informasjon diskret.
  • Aktiv, ubegrenset amerikansk RN-lisens som er gyldig i ansettelsesstaten, eller en aktiv, ubegrenset RN-lisens for flere delstater under Nurse Licensure Compact.
  • For enkelte avdelinger gjelder CMS-bostedskrav: ha bodd i USA i minst tre av de siste fem årene.
  • Foretrukket: Tre års erfaring med bruks- eller medisinsk gjennomgang, kvalitetssikring eller hjemmesykepleie, samt fem års klinisk erfaring.
  • Foretrukket: Bachelorgrad i sykepleie.
  • Foretrukket: Kunnskap om Administrative Law Judge-prosessen, statistiske prinsipper, standarder og regler fra NCQA, URAC, SCDOI, U.S. DOL og HIPAA, skadebehandlingssystemer og presentasjonsferdigheter.
  • Svært gode ferdigheter innen organisering og tidsstyring.

Fordeler

  • Pensjonssparing gjennom 401(k)-ordning med arbeidsgivermatching.
  • Subsidierte helseordninger og gratis synsdekning.
  • Livsforsikring.
  • Betalt årlig ferie, med økt opptjening etter ansiennitet.
  • Ni betalte helligdager.
  • Kantiner og treningssentre på større arbeidssteder.
  • Velværeprogrammer og premiediscount for en sunn livsstil.
  • Utdanningsstøtte.
  • Anerkjennelse av tjenestetid.
  • Insentivordning.
  • Meritbasert ordning.
  • Finansiering av videreutdanning, ekstra sertifiseringer og fornyelse av sertifiseringer.

Relaterte jobber