LogoFresh Jobs Ahead
BlueCross BlueShield of South Carolina
BlueCross BlueShield of South Carolina
Hälso- och sjukvårdJuridikKonsultverksamhet
BlueCross BlueShield of South Carolina är en stor vårdorganisation och sjukförsäkringsleverantör som betjänar privatpersoner, familjer, arbetsgivare och vårdgivare. Utbudet omfattar försäkringar för privatpersoner och familjer, Medicare-alternativ samt gruppförsäkringar, med stöd av resurser som hjälper medlemmarna att få tillgång till och navigera bland vårdtjänster. Organisationen grundades 1946 och betonar även hälsosamma livsstilar och folkhälsa, vilket gör den relevant för arbetssökande som utforskar möjligheter inom en bred och etablerad vårdverksamhet.
LinkedIn
Jobb på företaget

Distansarbetande RN-analytiker för överklaganden

Granska kliniska överklaganden och retrospektiva ärenden för BlueCross BlueShield of South Carolina och bedöm medicinsk nödvändighet samt dokumentera beslut. Tillämpa förmånsriktlinjer och regelverk och hantera skyddade hälsouppgifter konfidentiellt.

USUSA
53 462 $ – 102 258 $ / år
DistansHeltidMellannivåSeniorObligatoriskt Språk: engelskaAnalytiker

Beskrivning

  • Utred komplexa överklaganden och retrospektiva granskningar, inklusive ärenden före och efter utbetalning.
  • Bedöm kliniska journaler och förmåner för att avgöra om begärda tjänster uppfyller riktlinjerna för medicinsk nödvändighet.
  • Registrera beslut inom föreskrivna tidsramar och i enlighet med tillämpliga regler och standarder.
  • Dokumentera skälen för beslut i överklaganden och retrospektiva granskningar korrekt och utan dröjsmål.
  • Utred överklaganden om medlems- och vårdgivartjänster med hjälp av kliniska journaler, avtalsvillkor, myndighetsvägledning, policyer och rutiner.
  • Skydda konfidentiella hälsouppgifter i enlighet med tillämpliga krav.
  • Genomför överklaganden och retrospektiva granskningar och avgör vilka frågor som ska prioriteras vid tillämpning av policyer, rutiner, klinisk evidens, förmåner och täckningsbestämmelser.
  • Genomför särskilda projekt, inklusive granskning av kliniska journaler för att identifiera problem med vårdkvaliteten.

Krav

  • Associatexamen i omvårdnad eller examen från en ackrediterad sjuksköterskeutbildning.
  • Två års klinisk erfarenhet samt ett års erfarenhet av nyttjandegranskning eller medicinsk granskning, kvalitetssäkring eller hemsjukvård; alternativt tre års klinisk erfarenhet.
  • Praktiska kunskaper i ordbehandlingsprogram.
  • Förmåga att arbeta självständigt, prioritera och fatta välgrundade beslut.
  • Praktiska kunskaper om managed care och olika system för vårdleverans.
  • Gedigen klinisk bakgrund, inklusive hemsjukvård, rehabilitering och/eller bred erfarenhet av medicinsk och kirurgisk vård.
  • Kunskap om specifika kriterier och protokoll samt hur de ska tillämpas.
  • Gott omdöme.
  • Dokumenterad förmåga inom kundservice, organisation samt muntlig och skriftlig kommunikation.
  • Förmåga att övertyga, förhandla med eller påverka andra.
  • Analytisk förmåga och förmåga till kritiskt tänkande.
  • Förmåga att hantera konfidentiell eller känslig information med gott omdöme.
  • Aktiv, oinskränkt amerikansk RN-legitimation som gäller i anställningsstaten, eller aktiv oinskränkt RN-legitimation med flera delstater enligt Nurse Licensure Compact.
  • För vissa avdelningar gäller CMS bosättningskrav: ha bott i USA i minst tre av de senaste fem åren.
  • Meriterande: Tre års erfarenhet av nyttjandegranskning eller medicinsk granskning, kvalitetssäkring eller hemsjukvård samt fem års klinisk erfarenhet.
  • Meriterande: Kandidatexamen i omvårdnad.
  • Meriterande: Kunskap om processen hos Administrative Law Judge, statistiska principer, standarder och regler från NCQA, URAC, SCDOI, U.S. DOL och HIPAA, skadesystem samt presentationsteknik.
  • Utmärkt organisations- och tidshanteringsförmåga.

Förmåner

  • Pensionssparande enligt 401(k) med arbetsgivarmatchning.
  • Subventionerade sjukvårdsförsäkringar och kostnadsfri synvårdsförsäkring.
  • Livförsäkring.
  • Betald årlig ledighet, med ökande intjäning efter anställningstid.
  • Nio betalda helgdagar.
  • Personalrestauranger och träningscenter på större arbetsplatser.
  • Hälsoprogram och premiediscount för en hälsosam livsstil.
  • Studiestöd.
  • Uppmärksammande av anställningstid.
  • Incitamentsprogram.
  • Meritprogram.
  • Finansiering av fortbildning, ytterligare certifieringar och förnyelse av certifieringar.

Relaterade jobb